弥勒市扶贫开发领导小组办公室关于印发《弥勒市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障实施方案》的通知

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，在衔接过渡期内，充分利用医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度常态化平稳过渡。坚持医保制度普惠性保障功能的同时，健全多层次医疗保障体系，提升医疗保障管理服务水平，助力全面推进乡村振兴战略。

　　二、目标任务

　　在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期内，严格落实摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管的“四个不摘”要求，继续按照《弥勒市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案》，全面做好已脱贫人口医疗保障工作；落实好弥勒市委、市政府、市扶贫开发领导小组关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关要求和《弥勒市2021年防止返贫动态监测及帮扶工作方案》、《弥勒市扶贫开发领导小组办公室关于切实做好社会救助兜底保障巩固拓展脱贫攻坚成果的通知》等文件要求，全面做好已脱贫户、边缘易致贫户的医疗保障，确保我市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障各项任务圆满完成。

　　三、主要工作

　　（一）对标“两不愁三保障”标准，持续做好已脱贫人口医疗保障工作，确保医保扶贫政策稳定、持续实施

　　1.落实筹资帮扶政策，实现脱贫人口应保尽保。不折不扣执行好健康扶贫30条措施，在财政定额补助参保的基础上，持续推进已脱贫人口参保与身份识别工作，实现应保尽保和及时兑现医保扶贫待遇。

　　2.落实综合保障措施，严防脱贫人口因病返贫。坚持基本医疗保障脱贫攻坚现行政策与制度，执行好《弥勒市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案》《弥勒市医疗保障脱贫攻坚工作实施方案》有关医保扶贫政策，有效落实已脱贫人口定额资助参保，实施好基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，夯实已脱贫人口“两不愁三保障”基本医疗保障基础。

　　3.加强医保信息管理，有效提升医保服务质量。进一步提升医疗保障信息化水平，确保辖区内常见病、慢性病定点医疗机构住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算工作有序开展，优化已脱贫人口异地就医登记备案和就医结算等服务，切实减轻已脱贫人口就医压力。

　　4.落实“两病”用药保障，减轻脱贫人口用药负担。对达不到慢性病诊断标准，未纳入慢病门诊保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的已脱贫人口慢性病患者，将其治疗所需降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，有效减轻已脱贫人口患者降压、降糖药用药费用负担。

　　（二）持续抓好特慢病信息筛查和特慢病证办理工作

　　继续加强与扶贫、卫健等部门的沟通协调，持续开展已脱贫人口、边缘易致贫人口特殊慢性病患者信息筛查，对符合《特殊慢性病就医证》办理条件的及时给予办理，做到应办尽办，切实保障已脱贫人口、边缘易致贫人口特殊慢性病政策待遇落实。

　　（三）充分发挥医疗救助与重特大疾病医疗救助政策作用，实现多层次、复合式综合保障，有力消除已脱贫人口、边缘易致贫人口因病致贫返贫风险

　　1.落实好城乡医疗救助。

　　根据《红河州医疗保障局红河州财政局红河州民政局红河州残联红河州公安局关于调整城乡医疗救助制度管理工作的通知》（红医保〔2020〕106号）精神，不断巩固并提升城乡医疗救助工作水平，确保医疗救助对象及其资助参保、门诊医疗救助、住院医疗救助等工作落实，防止符合医疗救助人群因病致贫返贫。

　　①资助参保：属（特困供养人员、孤儿；城乡低保人员、持一、二级《残疾证》人员；病残吸毒人员）救助对象的给予资助参保，符合多种资助参保条件的，按“最高”原则给予资助参保。

　　②门诊医疗救助：属（特困供养人员、孤儿）的救助对象在定点医疗机构看病的日常门诊费用，经基本医疗保险报销后，医疗救助按100%给予救助。患特慢病（病种范围按全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种执行）需要长期在门诊治疗，自付费用较高，且属（特困供养人员、孤儿，城乡低保人员；持一、二级《残疾证》人员）；因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭重病患者；发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者在定点医疗机构门诊治疗，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按90%的比例给予救助，年内最高救助不超过3000元。

　　③住院医疗救助：属（特困供养人员、孤儿）的救助对象在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按100%给予救助，门诊医疗救助费用与住院医疗救助费用合并计算，年内纳入医疗救助最高支付限额累计年内最高救助限额10万元；属（城乡低保人员；持一、二级《残疾证》人员；因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭重病患者；发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）救助对象在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，在当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按70%的比例给予救助，累计年内最高救助限额5万元。

　　2.落实好重特大疾病医疗救助。

根据红河州医保局《关于进一步规范红河州重特大疾病医疗救助有关问题的通知》（红医保发〔2019〕27号）文件精神，对在定点医疗机构住院治疗且属（城乡低保对象、特困供养人员，低保边缘人群、已脱贫人口）救助对象的，扣除城乡基本医疗保险、城乡大病补充保险、其他医疗保险及普通疾病医疗救助后，按重特大疾病医疗救助标准向州级申请重特大疾病医疗救助，切实减轻罹患重特大疾病的医疗负担。即：单次个人自付费用在0.8万元至5万元（含5万元），或政策范围内年度累计个人自付费用2万元至6万元（含6万元）的，按50%给予补助；政策范围内单次个人自付费用在5万元以上的，或政策范围内年度累计个人自付费用超过6万元的，按60%给予补助；重特大疾病医疗救助每人每年累计最高限额为10万元。

　　（四）齐心协力筑牢因病致贫防线

　　根据《弥勒市2021年防止返贫动态监测及帮扶工作方案》、《弥勒市扶贫开发领导小组办公室关于切实做好社会救助兜底保障巩固拓展脱贫攻坚成果的通知》等文件要求，全面做好医疗保障和救助工作。协同各乡镇、弥阳街道办和各有关单位做好已脱贫户、边缘易致贫户及新增脱贫不稳定户、边缘易致贫户医疗保障监测与帮扶，共同筑牢因病致贫返贫防线。

　　（五）加强医疗服务管理，有效控制医疗费用不合理增长

　　完善定点医药机构服务管理，规范医疗行为，不断提高医保信息系统管理水平。采取多种形式进行日常巡查和专项检查，严厉打击欺诈骗保行为，对存在降低住院标准、分解住院、过度医疗、转嫁费用、冒名就医、虚列费用的定点医疗机构依法依规进行查处，确保医保基金安全运行并有效降低贫困群众医疗费用不合理增长。

　　（六）持续加大医保政策宣传引导

　　采取群众喜闻乐见的形式与媒介，广泛宣传医疗保障各项政策措施，及时解决医保政策群众“看不到”“听不懂”等问题，进一步提高群众对医保政策与措施的知晓率，助力巩固拓展脱贫攻坚成果。

　　（七）积极完善医疗保障工作

　　坚决落实以人民为中心的发展思想，将巩固脱贫成果和完善医疗保障机制纳入巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接总体部署，及时研究、分析工作中的不足，针对薄弱环节或短板弱项制定完善保障措施，强化工作力度，不断完善医疗保障工作。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。各乡镇（街道）、市级各有关部门要把思想和行动统一到巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作上来，切实按照党中央衔接过渡期工作要求全面抓好医疗保障工作，进一步加强组织领导，强化工作措施，以更加精准的举措、更加精细的工作、更加扎实的作风做好巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接医疗保障工作。

　　（二）加强部门协同。按照市委、市政府和市扶贫开发领导小组的统一安排部署，各司其职、协同作战，形成强大合力，全面保障我市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔各项工作推进。市医保局要负责统筹推进相关医疗保障制度、机制建设，抓好政策落实。扶贫、民政等部门要负责做好人员身份认定、信息共享与救助帮扶。财政部门要负责做好资金投入保障。税务部门要协同医保部门做好参保缴费的征收。

　　（三）加强政策跟进。在工作推进中，如中央、省、州出台巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障相关政策、措施，要及时跟进并做好贯彻落实。