2021年4月22日10时30分许，位于弥勒市朋普镇弥蒙铁路项目在建附属工程DK34+986涵洞施工工地发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失109.8万元。

　　事故发生后，弥勒市公安局接警调查处理，于2021年4月23日22时18分移送弥勒市应急管理局（弥公（法）移字〔2021〕1号）。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2021年4月24日，弥勒市人民政府批准成立了由市应急局牵头，市交通运输局（市地方铁路局）、市公安局、市公安交警大队、市总工会、市人力资源社会保障局、朋普镇人民政府相关部门负责同志为成员的弥勒市弥蒙铁路项目在建附属工程DK34+986“4·22”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监察委派员参与，依法全面开展事故调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、应急处置、

　　弥公（移）字〔2021〕1号：弥勒市公安局认为该案不属于交通事故，属于安全生产责任事故。

　　人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任, 对有关责任单位和责任人员提出了处理意见。同时，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施和建议。

　　一、事故工程项目及相关单位概况

　　（一）项目工程情况

　　1.中铁十七局集团第二工程有限公司弥蒙铁路项目经理部二分部承担正线DK31+087.842-DK54+000段，共计22.912KM施工任务，工程造价8.2亿元，线路起于弥勒市竹园镇阿阳村双线特大桥桥尾，止于开远市中哨2号双线特大桥桥尾。

　　2.施工内容包括：路基土石方及附属工程，桥梁下部构造，框架桥、涵洞及朋普站场工程。其中程DK34+986在建附属工程为路基填方人字形骨架护坡（包括：护脚、主骨架、定镶边）。

　　（二）工程相关单位情况

　　1.红河众汇商贸有限公司于2014年09月28日成立，

　　红河众汇商贸有限公司，统一社会信用代码：915325263163021012，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴建平，注册资本：玖拾万元整，成立日期：2014年09月28日，营业期限：2014年09月28日至2024年09月27日，住所：云南省红河州弥勒市朋普镇庄田村委会昆河路西边，营业范围：日用百货、五金交电、建材（粘土实心砖、瓦除外）、装饰材料、煤炭的销售；汽车租赁；场地租赁；石膏、工业矿渣的销售；普通货物道路运输；建筑工程机械设备租赁（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：弥勒市市场监督管理局，登记日期：2019年3月19日。经查，公司持有中华人民共和国道路运输经营许可证，编号：滇交运管许可弥勒字532526013611号，证件有效期：2019年4月29日至2023年4月29日，核发机关：弥勒市道路运输管理局，核发日期：2019年4月29日；吴建平持有云南省道路运输单位主要负责人和安全生产管理人员证（企业名称：弥勒市锁龙寺客运中心站，职务：主要负责人），王春锐持有云南省道路运输单位主要负责人和安全生产管理人员证（职务：主要负责人）；杨任伟持有云南省道路运输单位主要负责人和安全生产管理人员证（职务：安全生产管理人员），吴建平、王春锐、杨任伟资格证均在有效期内。

　　法定代表人：吴建平，公司成立安全生产委员会，组长吴建平（经理），副组长李六生（副经理兼安全科科长），成员由郑云峰（办公室主任）、杨任伟（专职安全员）、佟春梅（财务科长）、王春锐、乐富（GPS监控管理员）、陆文秋（车辆技术管理员）、杨文兴（安保员）组成。王春锐、乐富、杨任伟于2021年2月已辞职。

　　2.中铁十七局集团第二工程有限公司，统一社会信用代码：91610102701091398P，类型：有限责任公司（法人独资），住所：西安市新城区咸宁中路55号，法定代表人：王林俊，注册资本：拾亿元人民币，成立日期：1988年04月23日，营业期限：长期，经营范围：公路工程施工总承包壹级、铁路工程施工总承包壹级等项目施工，登记机关：西安市工商行政管理局，发证日期：2017年03月14日。

　　3.武汉君鼎盛桩基工程有限公司，统一社会信用代码91420117584857613W,类型：有限责任公司，住所：武汉市新洲区阳逻街施岗，法定代表人：熊军，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2011年10月18日，营业期限：2011年10月18日至2031年10月17日，经营范围：桩基、土石方、市政、管道、园林绿化工程施工；机械设备租赁、水电安装、建筑劳务作业分包，登记机关：武汉市新洲区市场监督管理局，发证日期：2016年3月18日。

　　中铁十七局集团第二工程有限公司与红河众汇商贸有限公司于2019年8月27日签订了自卸车租赁合同，租赁红河众汇商贸有限公司自卸车运输渣土。

　　中铁十七局集团第二工程有限公司(甲方)与武汉君鼎盛桩基工程有限公司(乙方) 于2019年5月4日在陕西省西安市咸宁中路55号签订劳务合同，合同编号：GN/GCSG/MMXM/2019/0005，合同方式为乙方为甲方工程施工提供劳务作业，以劳务作业项目工费综合单价承包和材料领用与消耗指标包干为主要方式。

　　二、事故发生经过、应急救援处置

　　(一) 事故发生经过及救援处置

　　2021年4月22日10时30分许，红河众汇商贸有限公司挂靠车主王斌聘请的驾驶员张建明驾驶云G88692重型自卸车在弥蒙铁路二标段施工工地由南往北运输红土行驶到DK34+986涵洞处时，与在该工地铲混凝土施工人员文双全（武汉君鼎盛桩基工程有限公司劳务派遣人员）相撞，碰撞后碾压左大腿。事故发生后，杨文龙（武汉君鼎盛桩基工程有限公司现场管理人员）叫自卸车司机把车往后退，方便施救，自卸车退了30-40公分左右后，见文双全左大腿被车轮压碎，肉压碎贴在地面上。杨文龙立即打了120电话，11时12分左右，朋普镇卫生院急救车到达现场，医生包扎后，把文双全抬上车，送去中国人民解放军联勤保障部队第九二六医院（开远市）救治，经抢救无效于2021年4月23日死亡。

　　（二）现场勘查情况

　　事故现场位于弥蒙铁路二标段DK34+986涵洞施工工地，该工地系弥蒙铁路路基，系砂石路面，呈南北走向，宽12米。事故发生时，西边摆放一辆吊车在施工作业，吊车固定臂伸出固定，文双全在弥蒙铁路西边DK34+986涵洞处铲混凝土，西边的混凝土铲完后，从西边方向走向东边过程中，走出吊车车尾后，背对货车由南向北行走去东边做活，走到吊车固定前臂时，被张建明由南向北驾驶的云G88692重型自卸车相撞并碾压左大腿。

　　（三）事故善后处置

　　事故发生后，事故调查组要求行业主管部门责令中铁十七局集团第二工程有限公司弥蒙铁路项目经理部暂时停止作业，及时做好死者家属的安抚工作及善后处理事宜。2021年4月27日，红河众汇商贸有限公司与死者家属达成了人身意外伤亡赔偿协议，向死者家属支付了赔偿金。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.文双全在弥蒙铁路西边DK34+986涵洞处铲混凝土，西边的混凝土铲完后，从西边方向走向东边过程中，走出吊车车尾后，背对货车由南向北行走去东边做活，走到吊车固定前臂时，未观察路面安全状况，横穿路面，违反现场作业安全管理规定，被张建明由南向北驾驶的云G88692重型自卸车相撞并碾压左大腿，导致事故发生。

　　2.自卸车驾驶员张建明安全意识淡薄，未取得相应的从业资格证件，运载货物超载，在经过弥蒙铁路项目附属工程DK34+986时，未提前鸣笛警示提示，未确认安全驾驶车辆通过，超速行驶，与在该工地铲混凝土施工人员文双全相撞，碰撞后碾压左大腿，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　红河众汇商贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，执行规章制度操作规程不严格,驾驶员未取得相应的从业资格证件、超载运输、超速行驶；督促、检查公司安全生产工作不到位，未到作业现场检查驾驶人员及车辆作业安全；现场安全管理不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；组织制定、实施安全生产教育和培训不到位，肇事驾驶员未经过公司安全教育培训。

　　（三）事故性质。经事故调查组认定，弥勒市弥蒙铁路项目附属工程DK34+986“4·22”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故单位及有关责任人的处理建议

　　（一）对事故有关责任人员的责任认定和处理建议

　　1.文双全，男，57岁，武汉君鼎盛桩基工程有限公司劳务派遣人员，在弥蒙铁路西边DK34+986涵洞处铲混凝土，西边的混凝土铲完后，从西边方向走向东边过程中，走出吊车车尾后，背对货车由南向北行走去东边做活，走到吊车固定前臂时，未观察路面安全状况，横穿路面，违反现场作业安全管理规定，被张建明由南向北驾驶的云G88692重型自卸车相撞并碾压左大腿，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.张建明，男，54岁，红河众汇商贸有限公司挂靠车主王斌聘请驾驶云G88692的驾驶员，安全意识淡薄，未取得相应的从业资格证件，运载货物超载（核定载质量12370kg,事发时载37.75吨），在经过弥蒙铁路项目附属工程DK34+986时，未提前鸣笛警示提示，未确认安全驾驶车辆通过，与在该工地施工人员文双全相撞，碰撞后碾压左大腿，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。建议由弥勒市道路运输管理局依法依规进行处理。

　　3.吴建平，男，42岁，红河众汇商贸有限公司法定代表人。组织督促、检查施工现场安全生产工作不到位，未组织到作业现场检查驾驶人员及车辆作业安全，未及时发现消除生产安全事故隐患；组织制定、实施安全生产教育和培训不到位，肇事驾驶员未经过公司安全教育培训。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由弥勒市应急管理局给予行政处罚。

　　（二）对责任单位责任认定和处理建议。红河众汇商贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，执行规章制度操作规程不严格，驾驶员未取得相应的从业资格证件、超载运输；督促、检查公司安全生产工作不到位，未到作业现场检查驾驶人员及车辆作业安全；现场安全管理不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；组织制定、实施安全生产教育和培训不到位，肇事驾驶员未经过公司安全教育培训。对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项

　　《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　的规定，建议由弥勒市应急管理局给予行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）红河众汇商贸有限公司。要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度操作规程，加强对驾驶员的安全教育培训，认真开展风险管控和隐患排查治理工作，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。

　　（二）中铁十七局集团第二工程有限公司。强化对建设施工工地督促检查力度，及时发现和消除安全隐患；强化技术交底和安全生产教育培训；强化企业应急管理，针对施工现场可能发生的事故类型，制定切实可行的应急救援预案并开展应急救援演练，杜绝类似生产安全事故发生。

　　（三）武汉君鼎盛桩基工程有限公司。要全面落实企业安全生产主体责任，建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产岗位责任制，加强对劳务作业人员安全教育培训，督促劳务作业人员遵守规章制度、操作规程作业。

　　（四）弥勒市交通运输局。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，加强安全监管，督促辖区铁路建设企业吸取事故教训。把辖区内重点在建项目纳入大检查长效机制管系统进行线上监管，督促企业认真开展隐患排查治理，每月按时如实申报隐患。开展安全生产对标检查，将各类隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，安全发展，坚守安全生产“红线”。

　　（五）弥勒市道路运输管理局。加大对辖区在建工程项目经营性道路货运运输车辆及驾驶员隐患排查整治工作，人车证照相符，严厉打击非法、违法行为。

　　（六）朋普镇人民政府。加强组织领导，强化属地管理，认真开展辖区在建重点工程项目安全生产检查，督促和配合企业整改安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。

　　弥勒市弥蒙铁路项目附属工程DK34+986“4·22”

　　一般车辆伤害事故调查组

　　2021年6月18日