各乡镇人民政府，县属各办、局：

《弥勒县离休干部医疗保障管理办法（试行）》已经县人民政府研究通过，并报请州政府法制办公室批准登记（红府规登准〔2007〕16号），现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○七年六月十九日　　

弥勒县离休干部医疗保障管理办法

（试行）

为建立和完善我县离休干部医疗保障机制和管理办法，根据《云南省离休干部医疗保障办法（试行）》（云政发〔2001〕56号），结合我县实际，特制定本办法。

第一条　按照“单位尽责，财政支持，社会保障，加强管理”的原则，建立和完善离休干部医疗保障机制，保障离休干部基本医疗。

第二条　本办法适用于全县行政区域内的行政、事业及企业单位的离休干部。

第三条　离休干部医疗费实行县级统筹，由县劳动和社会保障局统一管理，县医保中心负责医疗费用的筹集、审核和支付。离休干部的医疗费实行专户管理，专款专用，独立核算。

第四条　离休干部医疗费统筹标准随社会经济发展可作相应调整，具体金额由县劳动和社会保障局提出方案，报县委、县政府审定。

第五条　离休干部医疗统筹资金来源：财政供养的离休干部医疗费由县财政核拨；其他渠道供养的由原渠道缴纳。离休干部统筹金每年分两次缴纳到弥勒县医保中心，即：每年2月28日前缴纳50%,7月30日前缴纳50%。到期未足额缴纳统筹金的单位，逾期按月收取5%滞纳金；并从欠缴之日起，停止对该单位离休干部医疗费用的报销，其离休干部的医疗费由欠缴单位解决。离休干部本年去世，必须缴纳该离休干部全年的医疗统筹金。

第六条　离休干部医疗统筹资金收不抵支时，由政府负责协调解决。

第七条　离休干部医疗费实行个人账户与统筹基金相结合的管理办法，实行台账制管理。由县医保中心为每位参加医疗统筹的离休干部建立个人账户，全年经审核符合规定报销的医药费，先从个人账户中支付，个人账户不足支付时，由统筹基金支付。

第八条　离休干部医疗费统筹管理奖励办法：离休干部医疗费实行每年一结制，个人账户中年底结余资金的50%奖励给个人，剩余的50%划入医疗保险统筹基金账户。次年按医疗保险统筹费个人账户筹集标准重新划入个人账户资金。

第九条　实行“核定基数，节约有奖，超基数实报实销”办法，医疗费发票和医保处方当年有效，跨年度不予审核报销。年末发生的跨年度医疗费如不能划分本年度和次年度金额的，经医保中心确定后，计入次年度费用结算。

第十条　就医办法

（一）离休干部实行定点医疗管理制度，其定点医疗机构与基本医疗保险定点医疗机构相同。

（二）门诊

离休干部就诊必须到定点医疗机构，就诊时出示《离休干部医疗保障证》。门诊就诊带药量一般疾病7日量为限，慢性病15日量为限。门诊费用由本人现金支付，经县医保中心审核后符合本办法第十一条规定的费用先从个人账户中支付。个人账户不足支付时，由统筹基金支付，超限药费不予报销。发生超出本管理办法第十一条规定的药品费和其它费用，诊治医生应在复式处方上注明“自费”字样，并经本人同意，费用由本人负担。

（三）住院

离休干部在本县定点医疗机构住院，凭《离休干部医疗保障证》办理住院手续，离休干部住院期间，发生超出本管理办法第十一、十二、十三条规定的用药、诊疗、服务等费用，定点医疗机构应征得本人或家属同意并签字认可，费用由本人负担。属急危重症患者发生超出第十一条规定的用药、诊疗服务项目可先使用，但在三天内须报告医保中心审核备案。

医疗终结不属基本医疗用药、诊疗服务项目范围内的费用及其它费用，由定点医疗机构直接向离休干部收取，剩余费用由定点医疗机构与医保中心结算。

（四）转诊、转院

坚持乡镇卫生院向县级医院，县级医院向州级、省级医院转院的低等级医院向高等级医院逐级转院或综合医院向专科医院转院的原则，转入医院必须是当地劳动和社会保障行政部门认定的医疗保险定点医疗机构。凡本院可以检查、治疗的病人不得转诊转院。

离休干部因病情需要转诊、转院治疗时，应由其所住定点医疗机构提出转诊、转院意见，报经县医保中心批准后，方可转诊、转院（危重病人可先转诊、转院，三天内补办有关手续）。其医疗费用由离休干部本人或单位垫付，医疗终结后凭出院证、医疗费用明细清单、住院发票及《离休干部医疗保障证》等有效凭证到县医保中心审核报销。

（五）异地就诊

长驻外地和异地安置的离休干部，坚持以就近方便的原则在居住地选择三家医保定点医疗机构就医，由单位到参保地医保中心申领《离休干部异地居住申报定点医疗机构审批表》，办理异地就医审批相关手续。离休干部外出生病的，可在当地医保定点医疗机构就医，并在3天内报参保地医保中心备案。其医疗费用由个人或单位垫付，医疗终结后30天内凭出院证、医疗费用明细清单、住院发票及《离休干部医疗保障证》等有效凭证到参保地医保中心审核报销。

第十一条　离休干部就医所需药品执行《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）。诊疗项目和服务设施标准，按《云南省非营利性医疗服务价格》（试行）执行。安装人工器官（器材）和器官移植的材料费由本人承担10%。

第十二条　离休干部床位费报销标准：地厅级（含享受政治、生活待遇）55元/天，县处级以下（含享受政治、生活待遇）35元/天。床位费随上级政策调整作相应调整。

第十三条　定点医疗机构对离休干部要做到因病施治，合理用药，既要保证治疗，又要避免浪费。出院带药一般疾病以7日量为限，慢性病以15日量为限；西药、中成药品种以4种为限，中药汤剂5剂为限。不得带与住院确诊病种治疗无关的药品。对定点医疗机构的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费，医保中心有权拒付定点医疗机构和离休干部本人费用。

第十四条　医保定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，由县劳动和社会保障行政部门依据《城镇职工基本医疗保险（医疗机构）定点服务协议》、《城镇职工基本医疗保险（零售药店）定点服务协议》及有关规定进行处理，并责令整改，整改无效的，取消定点资格。对有关责任人予以取消医疗保险处方权或经办权；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）诊治、记账不验证或弄虚作假，将不属于离休干部的医疗费列入离休干部医疗统筹金支付范围的。

（二）将不属于离休干部医疗统筹金支付范围的费用列入医疗统筹金支付的。

（三）利用职权之便搭车开药、串换药品的。

（四）按规定应当记账而收取病人现金的。

（五）不按质按量提供或有意减少离休干部所需医疗服务的。

（六）采用挂床住院、分解住院或编造虚假病历的。

（七）擅自将《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）、《云南省非营利性医疗服务价格》（试行）以外的药品、医疗服务等费用列入离休干部医疗统筹金支付范围结算的。

（八）其他违反离休干部医疗保险规定的。

第十五条　离休干部有下列行为之一者，由医疗保险经办机构追回经济损失，并给予通报批评；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人《离休干部医疗保障证》供他人就诊的。

（二）私自涂改、伪造就诊处方、费用单据，虚报冒领医疗费用的。

（三）利用医疗保险证件开药进行非法倒卖的。

（四）其他违反医疗保险政策的。

第十六条　医保定点医疗机构要严格执行一日清单制和医嘱公开制。参保患者住院期间各种监护监测的时间、次数及理疗、吸氧的每一笔费用须经患者或家属签名认可，并将签名执行卡随同结算单据报医保中心审核。

第十七条　经批准到外地检查、治疗的车船费、住宿费，由离休干部所在单位负责解决。

第十八条　财政、审计、劳动和社会保障部门要加强医疗统筹金的监督、管理。县医保中心要及时审核支付离休干部的医疗费用。离休干部要配合单位、定点医院和医保中心共同做好医疗保障工作，合理利用卫生资源。

第十九条　本办法自2007年7月1日起施行。