2020年9月10日14时40分许，贵州毅华建设工程有限公司在位于弥勒市东山镇至雷打滩K416+100米处公路路网结构改造安全生命防护工程项目工地，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。 

　　事故发生后，弥勒市委、市政府领导高度重视，对事故善后处置、事故调查等工作提出要求。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《弥勒市人民政府办公室关于弥勒市生产安全事故调查处理有关问题的通知》1（弥政办发〔2019〕96号）的有关规定, 弥勒市人民政府授权弥勒市应急管理局牵头依法成立事故调查组，对事故展开调查，并邀请市纪监委参加。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任, 提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范措施。                                                                                                      

　　1. 《弥勒市人民政府办公室关于弥勒市生产安全事故调查处理有关问题的通知》现将有关事项通知如下：一、在弥勒市行政辖区内发生的工矿商贸企业（煤矿事故、特种设备事故、环境污染事故、核设施事故、国防科研事故除外）、建设工程、电力等一般生产安全事故，由市应急管理部门按照《条例》规定，负责牵头组织相关单位组成事故调查组进行调查。 

　　一、基本情况 

　　（一）项目基本情况 

　　工程名称：S241阿铁线K136+445至K192+285（S209蒙铁线K400+420-K456+260）段公路路网结构改造安全生命防护工程。 S241阿铁线“K136+445至K172+283”段位于红河州弥勒市东山镇境内，“K172+283至K192+285”段位于文山州丘北县新店乡境内。于2020 年6月4日在红河州迎晖项目管理有限公司公开竞争性谈判,由贵州毅华建设工程有限公司中标。2020年6月10日，泸西公路分局与贵州毅华建设工程有限公司完成合同谈判和安全技术交底，于2020年6月 13日签订施工合同、廉政合同、施工安全合同。2020年6 月16日施工队进场施工。计划工期为：90日历天。 

　　（二）贵州毅华建设工程有限公司基本情况 

　　贵州毅华建设工程有限公司2(以下简称“毅华公司”)，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司成立于2014年10月23日，统一社会信用代码：91520123314226088T；注册资本:捌仟零捌拾万元整;法定代表人:张毅；住所:贵州省贵阳市修文县龙场镇富都商住楼1幢3单元6层2号。毅华公司在云南省昆明市设办事处。2020年5月28日，毅华公司法定代表人张毅授权委托毅华公司昆明办事处负责人吕建办理“S241阿铁线 

　　2. 贵州毅华建设工程有限公司:营业期限2014年10月20日至2034年10月19日；公司经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的，经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的，市场主体自主选择经营(公路工程施工总承包等）。该公司持有：《建筑业企业资质证书》，发证机关：贵阳市住房和城乡建设局；证书编号：D352007962；资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级。有效期至2021年01月15日。持有贵州省住房和城乡建设厅2015年8月17日颁发的《安全生产许可证》，有效期：2015年8月17日至2018年8月17日；证书编号：（黔）JZ安许证字[2015] 001674-1; 2019年1月4日经贵阳市住房和城乡建设局审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期三年，有效期至2021年8月17日。 

　　K136+445至K192+285（S209蒙铁线K400+420-K456+260）段公路路网结构改造安全生命防护工程”投标报名、投标等相关事宜。2020年6月 13日，吕建代表毅华公司与泸西公路分局签订施工合同、廉政合同、施工安全合同。合同签订后，毅华公司昆明办事处委派赵俊昆具体负责“S241阿铁线K136+445至K192+285（S209蒙铁线K400+420-K456+260）段公路路网结构改造安全生命防护工程”项目施工。 

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况 

　　(一) 事故发生经过 

　　2020年9月10日14时，毅华公司施工队开始下午的施工作业。挖机驾驶员黄铁、阮凯、杨金荣、李政分别驾驶四台挖机，在S241阿铁线K136+445至K193+285段公路路网安全生命防护工程项目弥勒市东山至雷打滩工地K416+100米处依次向东山镇方向推进作业。4台挖机的间隔大约100米，阮凯、杨金荣、李政3人分别驾驶带破碎锤的挖机负责对公路外沿的老防护栏（钢筋混凝土）墩子进行破碎。马树宏、程联清、熊友生3个工人负责清理挖机破碎出来的废料钢筋。收废铁的陆卫、张自平2人在一旁将废料钢筋装车。黄铁驾驶带铲斗的挖机在K416+110米处负责清理前面3台挖机破碎出来的废料及开挖防护栏基础槽作业。14时50分许，黄铁驾驶三一牌、135型号、黄色的挖机面向东山镇钱家寨方向开到作业点准备作业时，路沿挡墙突然坍塌，挖机左侧履带失去支撑，导致挖机坠落约400米高的山崖。 

　　(二)事故现场救援处置情况 

　　事故发生后，现场施工负责人赵俊昆叫其他3台挖机及工人停止作业，并组织挖机驾驶员阮凯、黄铁的朋友夏云波（9月10日到工地找黄铁玩）、柳洪波、马树宏、程联清、熊友生等工人沿公路下到山脚去搜救侧翻坠落的挖机驾驶员。大约15时30分，工友们在山坡上找到挖机驾驶员黄铁，这时黄铁已经没有生命体征。随后，弥勒市公安局东山镇派出所干警、东山镇人民政府、东山镇卫生院急救医生相继赶到现场。经医生确诊，挖机驾驶员黄铁死亡。16时30分左右，弥勒市消防救援大队赶到事故现场，将黄铁遗体从山腰抬到路边安全地带。18时左右弥勒市殡仪馆车辆赶到事故现场将死者遗体拉往弥勒市殡仪馆。 

　　（三）事故报告、善后处置情况 

　　2020年9月10日16时28分，弥勒市应急管理局接到泸西公路分局电话报告：弥勒市东山至雷打滩K416+100米路段安全生命防护工程施工时，一台挖机在作业时挡墙坍塌导致挖机侧翻堕落，挖机驾驶员当场死亡。接到事故报告后，弥勒市应急局领导及相关人员及时赶往事故现场指导事故处置。同时，向弥勒市人民政府领导作了事故报告。并按照《生产安全事故信息报告和处置办法》（21号令）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493）的相关规定，向弥勒市委办、市政府办、州应急管理局报送了事故信息。 

　　弥勒市委、市人民政府领导高度重视，对事故处置提出了要求，要求立即成立事故调查组开展事故调查工作，及时查明事故原因，并做好善后处置工作。弥勒市应急局责令毅华公司立即停止作业，要求及时做好死者家属的安抚工作及善后处理事宜。2020年9月27日下午，事故发生单位与死者家属就赔偿事宜进行协商，达成赔偿协议，事故发生单位分别于9月29日、10月14日两次将死亡赔偿金付清，死者黄铁遗体于10月19日在弥勒市殡仪馆火化。 

　　（四）事故现场勘察情况 

　　事故现场位于弥勒市东山镇铺龙村委会钱家寨村附近，弥勒市东山镇至雷打滩K416+110米处。弥勒市应急管理局于2020年9月10日、11日分别对事故现场进行勘察。公路路基宽7.5米，公路中间混凝土路面宽3.5米，坍塌挡墙外沿至混凝土路面边沿3米，坍塌挡墙缺口呈正半圆锥状，长7.8米，最宽处2米，高4.5米。坍塌挡墙缺口往雷打滩方向有开挖好的安全生命防护栏基础槽，往东山镇方向有原老混凝土防护栏破碎后的废渣。距事故地点大约400米的山坡下有一个挖机底盘，山脚的公路下边有一个黄色的不成形的挖机驾驶棚。山腰见有物体滚落的痕迹。挡墙缺口处有坍塌痕迹。事故调查组于2020年10月28日组织专家组对事故现场进一步作了勘察。 

　　三、事故发生的原因和性质                                                                                 

　　（一）直接原因 

　　原因分析：S241阿铁线（209省道）修建于上世纪80年代初，由于路基挡墙年代久远，路边挡墙为干砌挡墙，其使用功能随着时间的推移逐渐减弱；入汛以来，雨水比较集中，雨水渗入，路基水分饱和，路基土体软化，增加路基土体自重，降低了土体抗剪强度；破碎机及挖掘机在施工过程中产生动荷载破坏了挡墙及公路路肩土体结构，降低了其抗剪强度。挖机驾驶员黄铁安全意识淡薄，在无安全员、技术员指挥下，冒然驾驶挖机进入路边作业地点，在挖掘机静荷载（自重）及动荷载作用下，致使挡墙发生垮塌，导致事故发生。 

　　综合上述，发生事故的直接原因为：路基挡土墙修建年代久远，并且为干砌挡土墙，使用功能减弱；挖机驾驶员黄铁安全意识淡薄，在无安全员、技术员指挥的情况下，冒然驾驶挖机进入路边作业，挖机一侧碾压已经松动的挡墙土体，致使挡墙坍塌导致事故发生。 

　　（二）间接原因 

　　毅华公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产责任制不健全；安全防范措施缺失，执行规章制度不严格，现场安全管理不到位；未开展临边临崖安全隐患检查排查，及时发现并消除生产安全隐患；未安排安全员和技术员作安全、技术交底，致使黄铁冒然驾驶挖机驶入不安全区域作业；为赶工期、赶进度，未督促从业人员在作业过程中严格执行安全生产规章制度和安全技术操作规程；安全教育培训不到位；未组织挖机驾驶员和施工人员对岗位应知应会、危险源辨识、操作规程等知识进行培训。 

　　（三）事故性质 

　　调查组认定，弥勒市S241阿铁线公路改造项目东山至雷打滩工地“9·10”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、责任单位及责任人的处理建议 

　　（一）责任人员处理建议 

　　1.黄铁，男，29岁，毅华公司租赁挖机驾驶员，在毅华公司S241阿铁线公路路网结构改造安全生命防护工程项目弥勒市东山至雷打滩k416+110米处工地施工过程中，安全意识淡薄，违反相关规定和操作规程，在没有安全人员和技术人员指导下，冒然驾驶挖机进行路边作业。致使挡墙再次受压发生坍塌，导致事故发生，负有直接责任，已在此次事故中死亡，不再追究其责任。 

　　2.赵俊昆，男，43岁，毅华公司工人，弥勒市S241阿铁线公路改造项目东山至雷打滩工地施工现场负责人。贯彻落实安全生产规章制度和安全技术操作规程不到位；未组织开展施工人员安全教育培训；未组织开展安全、技术交底工作。在挖机作业前，未对作业点区域进行安全检查及时消除生产安全事故隐患，施工过程中未严格执行安全生产技术操作规程，未制止违反操作规程的行为，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）、（三）项规定3，建议由弥勒市应急管理局处0.6万元的罚款。 

　　3.张毅，男，37岁，毅华公司法定代表人。安全生产第一责任人，全面负责项目工程安全生产管理等工作。未健全本单位安全生产责任制；未督促、检查施工队的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；未依法认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任。 

　　3.《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条　生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：(一）违反操作规程或者安全管理规定作业；（三）发现从业人员违章作业不加制止的。 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项4的规定，建议由弥勒市应急管理局对其处上一年年收入6万元30％的罚款，计 1.8 万元。 

　　（二）对责任单位实施行政处罚的建议 

　　毅华公司，未认真落实安全生产主体责任；贯彻落实安全生产规章制度和安全技术操作规程不到位；未组织开展施工人员安全教育培训；未组织开展安全、技术交底工作；安全生产责任制不健全；未督促、检查施工队的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；未依法认真履行安全生产管理职责，安全生产监督检查工作不到位；施工现场安全管理不到位；未严格执行事故隐患排查治理制度，未督促从业人员在作业过程中严格执行安全生产规章制度和安全技术操作规程。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项5的规定，建议由弥勒市应急管理局对其处21万元罚款。 

　　五、事故教训及防范措施 

　　（一）毅华公司。要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，强化技术交底和安全生产教育培训，加强对项目施工现场安全管理，强化临边临崖安全措施， 

　　4.《中华人民共和国安全生产法》第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年…… 

　　5. 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；…… 

　　认真开展安全隐患检查排查，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。 

　　（二）泸西公路分局。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，加强公路改造项目安全监管，督促施工企业开展全方位的安全检查。对施工企业采取“四不两直”的方式深入项目施工工地，开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患排查整治工作。彻底排查整治各类隐患，严厉打击非法、违法、违章行为，坚守安全生产“红线”。 

　　               弥勒市S241阿铁线公路改造项目东山至 

　　               雷打滩工地“9·10”坍塌一般事故调查组 

　　               2020年11月30日