弥勒市医疗保障局“五强化”纵深推进清廉云南建设弥勒实践

近年来，弥勒市医疗保障局认真落实纵深推进清廉云南建设弥勒实践“十大行动”重点任务清单，以政治监督“护航行动”和小切口整治民生领域突出问题“惠民行动”为重点，聚焦民生痛点难点，持续开展医保系统医药领域不正之风和腐败问题集中整治，严肃查处医保违法违规行为，以“当下改”和“长久立”相结合，厚植清廉根基，筑牢医保基金安全屏障。

强化监督力量，开展稽核检查。制定各年度定点医药机构全覆盖稽核检查工作方案，抽调精干力量20余人组成3个工作小组，重点围绕医保领域“四假”和重复收费、串换收费、捆绑收费、不合理检查、药品耗材超范围使用等问题，每年对全市380余家“两定”机构至少开展一次全覆盖稽核检查。近两年来，行政处罚“两定”机构6家，追回医保基金108.45万元，行政罚款108.45万元；协议处理“两定”机构22家，追回医保基金188.96万元，处以违约金3.44万元；通过智能审核拒付医保基金66.14万元。同时加大行政处罚案例曝光力度，两年来通过媒体曝光典型案例11起。

强化行业自律，推进综合整治。加强“两定”机构信用评价管理，结合年内省州大数据推送的糖化血红蛋白测定、参保人利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金、利用死亡人员信息骗取医保基金、限定性别类药品异常结算、重复结算、住院模型大数据等专项检查，在对省州下发的1200余条、600余名参保人员、涉及基金600余万元的疑点数据进行重点核查的同时，督促“两定”机构认真对照《云南省医保基金使用负面清单》内容全面开展自纠自查和举一反三，不断规范诊疗和药品销售行为，促进“两定”机构健康有序发展。截至目前，核查追回违规医保基金1.28万元，30家“两定”机构主动退回医保基金179.24万元。

强化约谈利器，筑牢基金防线。定期向定点医疗机构发送医保主要指标对比及数据分析风险点提示，强化医疗机构对医保基金监管重要性和紧迫性认识，树牢诚信和守法经营理念，压实主体责任，规范医药服务行为，合规使用医保基金。同时要求“两定”机构完善内控管理制度，加强工作人员业务培训，切实做到医保政策执行不走样，坚决杜绝欺诈骗保行为发生。近两年来，发送《工作提醒函》30余期，通过召开集体约谈会议或个别约谈等方式，分别对147家（次）定点医疗机构负责人、医保分管领导（经办人）及300家（次）定点零售药店负责人进行了约谈提醒，下发整改通知书118份，其中：定点医疗机构8份，定点零售药店110份。

强化部门协作，凝聚监管合力。建立横向协同、纵向联动工作机制，强化部门之间的协作配合，切实形成工作合力。结合日常检查、专项检查、飞行检查、举报线索核查等，不断强化医保内部服务协议与行政处罚衔接，同时加强与卫健、公安、市场监管、纪检等部门工作联动，建立健全线索移送机制，强化行刑纪衔接，严厉打击各类欺诈骗保行为。近年来，向司法机关移送涉嫌骗保医疗机构1家，移送涉嫌个人骗保案件3件7人，向纪检机关移送问题线索2条，基金监管始终做到“零容忍”“无禁区”。

强化政策执行，减轻就医负担。常态化开展药品耗材集中带量采购，切实把惠民生、暖民心的集采政策落实落细。近年来，组织全市30家定点医疗机构参加云南省药品集中采购平台采购品规数1147个14779.14万元，按平均降幅50%测算，节约采购资金4206.34万元，按医保平均报销比例60%测算，减少医保基金支出2523.8万元，为参保患者减轻医疗负担1682.55万元。今年以来，按照开展“集采药品进药店”试点惠民工程工作要求，通过公开遴选纳入试点工作的首批24家定点零售药店已正式运行，每个试点药店配备常见病和慢性病病种集采药品均达25种以上，真正实现群众在家门口就能买到“便宜药、放心药”，打破集采药品落地公立医院“单行道”限制，把“民生之盼”变成“民生之赞”。