弥勒市医疗保障局“四维共治”织密基金监管安全网

弥勒市医疗保障局从智能筛查、现场检查、联合协查、公众访查着手，打出监管组合拳，从严查处违法违规使用医保基金行为，切实保障人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

智能筛查，增强数据治理质效。利用大数据筛查与分析功能，实现对定点医药机构上传费用明细100%全覆盖审核，大幅提高监管效率与能力，审核效率倍增。结合智能审核和人工审核，通过2个工作组交叉复查，深度剖析医保结算数据，精准识别超目录支付、重复收费、分解手术收费等违规行为。推动药品追溯码全链接全覆盖应用，发挥追溯数据价值，有效识别和打击虚假购药、重复销售、倒买倒卖等欺诈骗保行为，提升监管智能化、精准化水平。2024年，累计审核异常数据1.16万条。

现场检查，增强专业治理质效。组建专业检查团队3个，综合运用现场检查、专项检查等多种手段，对辖区内定点医药机构进行全方位、多层次的监督检查。聚焦串换药品、过度医疗等违法违规使用医保基金行为，对定点医药机构开展现场检查，2024年，开展386次现场检查，涉及386家定点医药机构，相关查处问题，已依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他相关法律法规进行了严肃的处理和整改。

联合协查，增强综合治理质效。深化部门间协同合作，进一步完善行刑衔接机制，健全与公安、财政、卫健等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，加大联合惩戒力度，深化行业治理。与14家职能单位建立弥勒市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规、使用医疗保障基金的情况实施联合监管。同时，优化行纪衔接，建立和完善线索移送机制，增强联合惩戒效力。

公众访查，增强社会治理质效。定期开展警示教育活动，组织观看系列涉及医保基金的警示教育片10余次，以案为鉴，从医保系统欺诈骗保和职务犯罪系列案例中深化警示教育，增强大家维护医保基金安全的责任意识。借助“弥勒医保”公众号，持续曝光查处的违规使用医保基金造成医疗保障基金损失典型案例，进一步提高公众对违规使用医保基金行为的识别能力和防范意识，鼓励群众积极参与监督举报，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。2025年以来，已曝光系列典型案例5期，阅读量累计达1.9万次。