弥勒市医疗保障局2022年度部门整体支出绩效单位自评报告

　　弥勒市医疗保障局2022年度部门整体支出绩效单位自评报告

　　一、部门基本情况

　　（一）部门概况

　　1.主要职能

　　（1）贯彻执行医疗保险、生育保险、医疗救助保障制度的法律法规、政策、规划和标准。

　　（2）贯彻执行医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

　　（3）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；组织实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。

　　（4）组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，组织实施医保目录准入谈判实施细则。

　　（5）组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准；建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制；推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制；建立价格信息监测和信息发布制度。

　　（6）执行药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。

　　（7）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用；依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　（8）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；组织实施和完善异地就医管理和费用结算政策；建立健全医疗保障关系转移接续制度；开展医疗保障领域对外合作交流。

　　（9）完成市委、市政府交办的其他任务。

　　（10）职能转变。市医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

　　2.机构设置及人员情况

　　弥勒市医疗保障局内设办公室、规划财务和法规科、待遇保障和基金监管科、医保中心、信息中心共5个科室。

　　弥勒市医疗保障局部门2022年末实有人员编制32人。其中：行政编制6人，事业编制26人（参公管理事业编制21人）；在职在编实有行政人员8人，事业人员24人（含参公管理事业人员19人），机关工勤2人（占参公编制）；退休人员 9人。

　　3.年度工作计划及重点工作任务情况

　　（1）高效推进参保工作

　　一是稳步推进全民参保计划。始终以实现覆盖全民、依法参保为目标，以信息系统及数据互联互通为工作导向，加强组织保障、强化信息数据融合、积极开展医保政策宣传，统筹推进2022年医保征缴全民参保行动计划工作。全市基本医疗保险参保人数521807人，其中：城镇职工参保41748人，城乡居民参保480059人，参保率为96.97%，特殊群体实现100%参保。二是全力做好2023年医保征缴全民参保行动计划工作，截至12月20日，参保率已达96.4%。三是及时启动“红河惠民保”工作。精准发力，积极开展推广普及工作，全力保障此项惠民政策在弥勒落实落地，参保率居全州前列，使我市5.22万参保群众有了双重保障。四是抓牢医保基金大盘。我市医保基金运行安全平稳，保持了医保基金收支平衡，略有结余。截至11月底，全市基本医疗保险基金收入72697万元，支出55997万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金收入30519万元，支出22003万元；城乡居民基本医疗保险基金收入42178万元，支出33994万元。有力保障了参只群众看病就医，让便民、利民、惠民的医保政策落到实处，体现了医疗保障事关人民群众生命健康和民生福祉的作用。

　　（2）全面落实医保各项待遇

　　一是落实基本医保保障待遇。加强基本医保主体保障功能，确保城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，进一步控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例与政策范围内支付比例的差距，12月20日政策范围内支付比例达72.6%。二是落实医疗救助及重特大疾病医疗救助政策，全市享受医疗救助待遇32700人次，支付医疗救助资金2410.91万元。三是落实分级诊疗及异地就医直接结算政策。异地就医医保基金结算统筹支付6662.4万元，其中：城镇职工基金统筹支付3014.76万元；城乡居民基金统筹支付3647.64万元。四是向定点机构预拨药品采购款64.47万元，助力药品集中带量采购政策精准落地。五是做好疫情防控经费保障工作。1—11月支付新冠疫苗接种费用413246人次330.59万元。为缓解定点救治医院资金垫付压力，2020年向弥勒第一医院预拨医保基金100万元，2022年12月21日又向弥勒市中医医院预拨医保基金100万元，截至目前清算州内新冠肺炎医保统筹费用4.21万元，做到及时结算，不拖欠医院费用。

　　（3）不断完善定额分配工作

　　坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，适当向乡镇卫生院倾斜，向承担重症救治的医疗机构倾斜，结合2021年统筹基金申报费用和定点医疗机构服务能力测算，制定2022年度定额分配方案。

　　（4）提升医保经办服务质量

　　一是加强经办服务体系建设。结合实际全面梳理医疗保障政务服务事项，完善政务服务事项，编制办事指南，简化办事流程，实现一站式服务、一窗口办理、一单式结算，进一步方便参保人员。二是落实助企纾困政策。自2022年7月起对正常缴纳职工医保费的中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴３个月（2022年8月—10月）职工医保单位缴费，按“免申即享”政策，238家单位共缓缴保费650万元。三是推行“医银合作”便民服务新模式。自2022年9月起，将19项医保经办业务授权弥勒农村商业银行设立医疗保障业务服务专柜办理试点，大大提升了我市医保服务力度和服务温度。四是全面推进医保经办业务综合柜员制改革试点工作。根据州医保局指导意见，投资48.6万元对医保服务大厅进行整体升级改造，取消原单一业务窗口，按“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的集成式综合柜员制模式重新设置五个综合服务窗口，12月10日起实行“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的医疗保障经办集成式服务新格局。通过不断优化办事流程，创新优化服务方式，让数据多跑腿，让群众少跑路，不断提高办事效率，实现解民忧、见实效，全力打造令群众满意的医保民生服务。

　　（5）加强“两定”机构管理

　　一是进一步完善对定点医药机构协议管理。与全市220家定点医药机构（定点医疗机构49家，定点药店171家）签订医疗服务协议书，规范医疗服务行为。二是认真做好日常审核和检查。今年以来审核扣减不合理费用91.88万元，对检查发现涉及违反医保服务协议的7家医疗机构严肃处理，拒付违规医保基金112.72万元，定点医疗机构支付违约金10.66万元，退回参保个人违规费用6.74万元。三是完善准入退出考核制度。1—4季度受理咨询提出申请医药机构28家，经过评估纳入定点管理22家（药店20家，诊所2家）。四是做好“双通道”“慢性病门诊”定点零售药店遴选工作。经综合评审，于5月份将2家定点零售药店纳入“双通道”定点零售药店管理；7月份新增2家零售药店为红河州城镇职工医疗保险慢性病门诊定点零售药店。

　　（6）打击欺诈骗保工作持续深化

　　认真贯彻落实上级决策部署，积极履职尽责，敢于担当作为，始终将打击欺诈骗保工作作为首要任务，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，采取专项检查、智能监控核查等方式对全市定点医药机构开展全覆盖现场检查，扎实推进打击欺诈骗保专项治理工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是以宣传教育为抓手，营造全社会关注医保基金安全浓厚氛围。于4月份开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，引导公众正确认识和主动参与，着力加强医保政策培训，引导定点医药机构相关人员，全面理解和掌握医保政策；健全完善举报奖励机制，建立医保基金社会义务监督员制度，从人大代表、政协委员、“两定”机构、新闻媒体等阶层中公开选聘首批医保基金监管社会义务监督员18名，引导社会各界主动参与基金监管工作。二是着力推进专项治理，实现监督检查全覆盖。全年共对全市341家定点医药机构开展现场稽核检查，处理违法违规医疗机构140家，立案查处定点医疗机构5家，结案5家，追回医保基金290.04万元，罚款106.98万元。三及时查处投诉举报案件。共接收举报投诉线索9条，已办结9条，立案查处3条，其中行政处罚1起，涉案人员1人；移交公安机关处理1起，涉案人员2人。共追回医保基金5.01万元，罚款0.42万元。四是抓实国家医保基金飞行检查云南反馈问题整改工作。根据州级整改方案相关要求，及时组织全市定点医疗机构开展两轮自查自纠工作，43家医疗机构自查出违规费用34.02万元，其中医保基金28.05万元，个人支付部分5.97万元，所涉及的费用已全部退回，所有台账资料已全部装档备查，真正守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　（7）持续深化重点领域改革

　　一是药品和医用耗材集中带量采购迈出坚实步伐。全年共组织21家定点医疗机构药品采购药品品规1056种，采购总金额16789.96万元，其中在云南省药品集中采购平台采购16204.95万元，网采率达96.51%；挂网采购国家组织6批，其他联盟采购的3批1481.70万元；国家组织及各省市联盟采购耗材弥勒市涉及采购使用的有9类893.68万元。二是深入推进医保支付方式改革。以精细化管理推进多元医保支付方式改革和临床诊疗行为规范化，在控制基金支出的同时，规范医疗机构不合理诊疗行为，着力解决少数医疗机构降低服务质量，推诿病人等问题，确保医疗服务质量不降低。经过一年多的运行，全市13家DRG付费医院人均住院天数下降4.15%，人均医疗费用下降1.65%，人均统筹基金支出下降2.95%，人均统筹个人自付下降16.25%。

　　（8）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接

　　严格落实医保政策，发挥城乡医疗救助托底作用，实施三重保障制度，积极开展城乡居民医疗救助，防止困难群众因病致贫，完善救助对象信息，全面保障待遇落实。与民政部门、乡村振兴部门建立信息专递机制，及时获取特困供养人员、低保人员、监测户等相关人员信息，确保人员资格100%准确。一是做好资助参保工作。2022年，全市已脱贫人口和“三类”人员实际资助参保44796人811.88万元，参保率为100%。二是落实医保三重保障制度。2022年，全市特殊群体住院17087人次，医疗总费用9167.17万元，其中：基本统筹基金支付6209.02万元，大病支出522.77万元，医疗救助资金支出1209.78万元，个人支付1225.60万元，经医保三重制度综合保障后，平均报销比例达到86.63%。对救助对象以外的其他特殊困难人员，按依申请医疗救助的申报程序，今年以来共办理依申请医疗救助六批165人次，支付医疗救助金76.82万元。三是健全动态监测机制。依托云南省医疗保障信息平台，做好因病返贫致贫风险监测，实时监测医疗费用报销情况，按月向民政、乡村振兴部门推送个人医保范围内自付费用超过7,000元的人员名册，共推送9批次3623人。四是全力加强医保政策宣传工作。为让参保群众知晓医保待遇政策，制作了8500宣传材料，以手机短信方式向所低保户、建档立卡户等低收入户每户至少发送2条宣传医保政策待遇的短信共计39600条。

　　（9）医保信息化建设不断加强

　　一是全面推进医保电子凭证推广应用。今年以来，我市加快推进医保数字化转型，大力推广医保电子凭证应用，智能整合医保数据，实现群众医保就医购药“一码”结算。截至目前，已累计激活423074人，激活率达81.35%，超额完成州级下达的80%目标任务。弥勒市定点医院、定点药店均实现医保电子凭证“扫码就医”，医保电子凭证结算率达30%。二是强化微信公众号建设工作。自2021年3月开通“弥勒医疗保障”微信公众号以来，关注人数达11,800余人，推广微信人工客服功能，平均月咨询10余件次，发布含转发内容342篇，阅读人次13万余次。三是强化医保公共服务体系建设。加强医保网厅、云南医保APP等推广应用，实现32项查询事项自主查询，20项办理事项自主办理，线上月均自主办件量达900余件。

　　（二）当年部门履职总体目标、工作任务

　　1.抓好职工生育保险与职工医疗保险合并实施工作；

　　2.加强对两定“医药机构”的监督管理；

　　3.抓好城乡居民参保、续保工作；

　　4.改善工作作风，提高服务效率；

　　5.抓好机关作风建设；

　　6.做好办公大厅安全工作；

　　7.做好医保数据的保密工作。

　　（三）当年部门整体支出绩效目标

　　2022年部门收入合计3,113.77万元，其中：一般公共预算财政拨款收入3,005.77万元，政府性基金预算财政拨款收入108万元。2022年度支出合计3,113.77万元，其中：基本支出529.89万元，用于保障弥勒市医疗保障局机关、下属事业单位等机构正常运转的日常支出；项目支出2,583.88万元，用于保障弥勒市医疗保障局机构、下属事业单位等机构为完成特定的行政工作任务或事业发展、专项业务工作的经费支出。

　　（四）部门预算绩效管理开展情况

　　2022年部门预算收入2,895.30万元，部门收入合计3,113.77万元，其中：一般公共预算财政拨款收入3,005.77万元，政府性基金预算财政拨款收入108万元。2022年度支出合计3,113.77万元，其中，社会保障和就业支出52.95万元，卫生健康支出2,950.69万元，住房保障支出2.13万元，其他支出108万元。

　　（五）当年部门预算批复及整体支出安排情况

　　1.预算批复情况

　　根据弥财发〔2022〕6号文件，弥勒市医疗保障局2022年部门预算批复2,895.30万元，其中，基本支出539.84万元，项目支出2,355.46万元。

　　2.整体收支情况

　　2022年部门收入合计3,113.77万元，其中：一般公共预算财政拨款收入3,005.77万元，政府性基金预算财政拨款收入108万元。2022年度支出合计3,113.77万元，其中：基本支出529.89万元，项目支出2,583.88万元。

　　3.预算执行情况

　　2022年度支出合计3,113.77万元，其中：基本支出529.89万元，项目支出2,583.88万元，预算执行率100%。

　　二、部门整体支出绩效目标实现情况

　　（一）绩效目标完成情况

　　整体支出绩效在数量、质量、实效、成本等方面均按照支出功能科目划分相关指标值，分为社会保障和就业（类）、卫生健康（类）、住房保障（类）、其他支出4项，按照年度的计划都已按时完成。

　　（二）绩效目标未完成原因分析

　　2022年部门收入合计3,113.77万元，支出合计3,113.77万元，其中：基本支出529.89万元，项目支出2,583.88万元，预算执行率100%。

　　三、绩效自评结论

　　2022年我单位积极履职，强化管理，较好地完成了年度工作目标。项目资金使用合理、监督到位，项目总体情况良好。根据部门整体支出绩效评价指标体系，我单位2022年度评分得分100分，部门整体支出绩效情况见附表。

　　四、绩效评价指标分析

　　（一）投入情况分析

　　投入得分15分，自评得分15分。

　　整体绩效目标制定依据充分，与部门履职、年度工作任务相符；整体绩效目标清晰、细化、可衡量。预算编制完整，与履职目标相匹配，编制依据充分、重点支出保障率达标。

　　（二）过程情况分析

　　过程得分20分，自评得20分。

　　部门按要求严格预算执行管理，行政成本严格执行节能降耗、严格执行“三公经费”预算，内部控制度健全完整，信息公开在财政部门批复规定时间内向社会公开本部门预算、决算等，资产保存完整、使用合规、配置合理、处置规范。

　　（三）产出情况分析

　　产出部门履职得分35分，自评得分35分。

　　按期保质保量完成各项工作任务。

　　（四）效果情况分析

　　效果履职效益得分30分，自评得分30分。

　　在市委、市政府的正确领导下，在州医疗保障局的指导下，紧紧围绕“医疗保障”主题，以各项工作目标任务和要求为重点，以服务广大的参保人员为宗旨，认真履职，扎实工作，促进了我市医疗保障工作持续、健康、稳定发展。

　　五、部门整体支出绩效中存在的问题及改进措施

　　（一）主要问及原因分析

　　1.预算执行中，部分支出不能完全按照预算编制的执行，主要原因是在实际业务发生中，有些费用不能完全精准预估。

　　2.人员素质有待进一步提高。由于预算绩效管理工作项目涉及科室多，部分人员对预算绩效管理认识不到位、理解不充分，对预算绩效管理业务不了解、不熟悉，对工作重点把握不到位，由此造成绩效评价工作不到位。

　　（二）改进的方向和具体措施

　　1.细化预算编制工作，认真做好预算的编制。进一步加强内部机构的预算管理意识，严格按照预算编制的相关制度和要求，本着“勤俭节约、保障运转”的原则进行预算的编制；编制范围尽可能的全面、不漏项，进一步提高预算编制的科学性、合理性、严谨性和可控性。

　　2.加强培训。采取集中学习、专题会议等方式，加大对绩效评价的人员培训力度，进一步统一认识，充实业务知识。

　　六、主要经验及做法

　　加强单位资金管理、项目管理，有效提升单位资金效益。一是加大宣传与学习，提升每个人的管理意识和效益意识，形成绩效观念。二是不断更新和完善管理制度，通过制度的学习与落实，提升单位资金管理水平。三是加大对项目全过程的监督与管理，确保项目的有效实施。

　　七、其他需说明的情况

　　无。

    附件：弥勒市医疗保障局2022年度部门整体支出绩效单位自评表

　　弥勒市医疗保障局

　　2023年3月30日