弥勒市医疗保障局2023年度法治政府建设年度报告

弥勒市医疗保障局2023年度法治政府建设年度报告

　　根据《法治政府建设与责任落实督察工作规定》要求，对照《弥勒市法治政府建设实施方案（2021-2025年）》，现将我单位法治政府建设年度工作报告如下：

　　一、上一年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）加强组织领导，全力推动法治政府建设。成立了以局长为组长、分管副局长为副组长，机关各科室主要领导为成员的法治政府建设领导小组，在年初工作安排部署中有针对性的对医疗保障行政执法、政策法规学习、规范性文件清理等法治专项工作进行专门部署，推动法治政府建设与业务工作同部署、同考核。

　　（二）落实普法责任制、推进普法强基补短板各项工作。

　　一是全面履行普法责任。市医保局主动履行普法责任，2023年4月14日上午，弥勒市2023年医保基金监管集中宣传月启动仪式在弥勒市中医医院报告厅举行，市卫生健康局、市市场监管局、市公安局等部门的相关领导，各定点医疗机构主要负责人、部分定点药店负责人、社会义务监督员及参保群众代表共计100余人参加。集中宣传月以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题，通过线上线下多元化开展《医疗保障基金使用监督管理条例》“五进”集中宣传活动。开展本部门及“两定”机构专题培训3期150人次，举办现场宣传活动2场1000余人次，发放宣传海报400套，宣传折页及医保宣传手册3000余份，播放宣传片798余场次，通过新闻媒体报道、解读《条例》，曝光典型案例、医保大厅及两定机构室内大屏等处持续滚动播放宣传视频，确保宣传全覆盖，营造全社会自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。二是组织干部职工学法用法。将习近平法治思想纳入党组理论中心学习组开展学习，年内局领导班子集中学法共2次，年内，按要求开展“4·15全民国家安全教育日”普法宣传活动、民法典宣传月、宪法宣传周活动，充分利用学习强国，深入学习宣传国家各项法律法规，组织全体干部职工参与在线专项答题活动。三是推进普法强基补短板各项工作走深走实。年初制定了《弥勒市医疗保障局普法强基补短板专项行动方案》，深入开展普法强基补短板，2023年3月1日，市医保局在弥勒第一医院开展医保系统普法强基补短板专项普法“进医院”专场活动，把送法律延伸到了医院和广大参保群众身边。市医保局班子成员，各科室、中心负责人，以及全市31家定点医疗机构负责人、分管副院长、医保经办人，弥勒第一医院、弥勒市中医医院各科室负责同志以及部分一线医务工作者200余人参加活动。

　　（四）依法履行职责，推进法治医保建设。一是坚持重大事项集体决策。市医保局严格执行“三重一大”事项报告制度，坚持民主集中制，推动权力公开透明运行。二是充分发挥法律顾问作用。与海阔律师事务所签订法律顾问合同，该事务所指派王赞茹律师为主要代表的律师团队具体承担我局法律顾问服务工作。法律顾问为我局提供重大行政决策合法性审查意见建议，协助我局进行法制宣传教育，充分发挥法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的辅助支撑作用。三是严格规范性文件合法性审查。严格落实行政规范性文件合法性审核备案机制，未经合法性审查的行政规范性文件，不得提交集体讨论，实现合法性审核全覆盖，做到应审尽审，确保医疗保障各项政策合法有效。四是扎实推进政务公开和政府信息公开工作。主动公开相关医保政策，政策性文件等，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，向全社会或特定对象公开政务、医保重大政策等信息。同时，做好重大政策解读，及时回应社会关切，畅通热线电话、举报箱等监督渠道。2023年微信公众号主动发布信息200余条。五是持续推进医疗保障“放管服”改革。积极推进“互联网+政务”建设，深化医保领域“最多跑一次”改革和数字化改革，推进医保服务数字化转型，优化业务“网上办”“掌上办”“自助办”流程。着力拓宽单位网上服务大厅、个人网上服务大厅、“云南医保”微信小程序、一部手机办事通、国家医保APP、弥勒医疗保障微信公众号人工客服等公服系统功能，实现32项查询事项自主查询，20项办理事项自主办理。

　　（五）以依法共治为理念，规范基金监管。一是及时签订定点医药机构服务协议。结合2022年定点医疗机构服务协议考核结果及2023年定点医药机构申请评估情况，与全市237家定点医药机构签订医疗服务协议书，规范医疗服务行为。二是认真做好日常审核工作。每月对定点医疗机构上报的住院、门诊报销信息进行审核。三是开展全覆盖稽核检查。采取大数据系统分析+人工核查线上线下相结合方式，抽调精干力量20余人分成3个工作小组，通过数据分析、实地走访参保人员、邀请医学专家病历审查、现场检查、约谈医务人员等形式，对全市辖区内365家“两定”机构（含村卫生室）进行全覆盖检查。今年以来，共处理定点医疗机构348家，处理比例为95.34%。四是及时查处交叉检查移交线索问题。对州级移交的相关问题线索进行立案查处，追回医保统筹基金106.13万元，罚款106.13万元。

　　（六）持续优化法治营商环境。一是按照“一件事一次办”的相关要求，积极配合牵头单位制作一次性告知书及办事指南，一次性告知书及办事指南，实行“一张表单、一次告知、一窗收件、一次办成”集成办理，目前，我市已生成涉及医疗保障职能“一件事一次办”主题服务事项8项，积极推进群众经办服务事项“只进一扇门”，不断提升人民群众的满意度。二是在全市15个乡镇（街道）、4个试点乡镇（街道）的村（社区）设立医保服务窗口，将群众办理需求高、乡镇（街道）能承载的15项医保服务事项、村（社区）能能承载的8项医保服务事项下放，进一步推进医保服务下沉办、延伸办，优化基层医保经办服务下沉工作，推动主题教育与为民办实事互融共进，切实打通服务群众“最后一米”。三是强化医保业务网上办理宣传指导。以医保政策“五进”活动和“三话六学”实践活动及异地就医宣传月活动等契机，采取“线上+线下”模式，指导参保人员通过电话、国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序等线上渠道实现异地就医备案、参保登记等，简化医保经办手续。四是优化经办服务模式。深入推进医保经办综合柜员制改革试点工作，打造暖心服务窗口，按照“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”政务服务窗口标准化规范化建设标准，对40项经办业务实行综合业务窗口统一收单，实现业务“多窗”办理到“一窗”通办转换。

　　二、上一年度推进法治政府建设存在的不足

　　2023年，市医保局在推进法治政府建设上取得一定成绩。但还存在一些问题和不足，主要表现在：一是相关制度不健全。医疗诊疗行为专业性强，患者个体差异大，医保与医院信息不对称，目前医保行政执法尚无统一工作规程，对医保违法行为界定无统一标准。二是法治宣传力度有待进一步加大。结合医保工作实际，对医保惠民政策、医保基金使用管理等政策法规的宣传解读力度还须进一步加大。三是医保基金监管亟待加强。从近年查办案件总体情况来看，在查办医保诈骗案件时由于医疗行为专业性和隐蔽性强，存在发现晚，取证难的问题。另外，基金监管执法队伍没有经过专业执法培训，且缺乏临床医学、网络信息技术、法律、财务等专业素养，打击欺诈骗保工作任重道远。

　　三、上一年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

　　市医保局主要负责人严格履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治政府建设放在全局工作的重要位置。坚持领导干部带头学习贯彻习近平法治思想和全面依法治国重要精神，紧密结合医保职责，不断强化全局党员干部、职工法治意识。常态化开展党章党规党纪学习，教育引导全局党员干部明纪法、守纪律。充分发挥局党组在推进本单位法治建设的领导核心作用，将法治建设纳入本单位年度工作要点，全面落实市委市政府的各项决策、部署，在法治工作上，以普法宣传教育为重点，以推进依法治市为落脚点，深入抓好医保系统法治建设各项工作。

　　四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　2024年，市医保局将继续推进法治政府建设工作，重点做好以下几方面工作：

　　（一）加强队伍法治建设。进一步强化医保法规及执法培训。定期邀请法律专家对全局干部职工进行法制培训，通过集中培训与日常自学的方式，提高干部职工执法能力。

　　（二）强化基金运行数据分析及预警管控力度。依托医保信息化建设力度，建立完善与医共体之间的信息共享机制，加强对基金数据的分类提取及分析研究，提升基金运行数据深加工能力和水平，科学研判基金运行趋势及医保深化改革成效，建立完善基金风险动态预警机制，推动基金使用从安全可控到高效利民转型。

　　（三）创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控，减轻人工监管压力。实施基金运行全过程绩效管理，常态化开展医保基金绩效评价。进一步加强上下联动、部门联合，强化监管合力。加快推进行业自律，创建一批医疗机构和药店行业自律示范点，依法实施守信联合激励和失信联合惩戒。加强社会监督，充分发挥社会义务监督员队伍作用，共同守护医保基金安全。

　　（四）加大普法宣传活动力度，健全法治宣传教育机制。全面贯彻普法规划的总体部署和要求，严格履行“谁执法谁普法”责任制，形成以领导带头垂范、职工认真落实、群众普遍参与的法治宣传教育格局，大力宣传医保领域法律法规，创新开展医疗保障法规普法活动，营造良好的尊法学法守法用法的法治氛围。

弥勒市医疗保障局

2024年1月18日