弥勒市安监局关于福生工程有限公司“12·04”物体打击一般事故调查报告

　　2018年3月19日，弥勒市人民政府对《弥勒市福生工程有限公司 “12· 04”物体打击一般事故调查报告》作出了《弥勒市人民政府关于弥勒市福生工程有限公司 “12· 04”物体打击一般事故调查报告批复》（弥政复〔2018〕22号）, 弥勒市安监局按照批复要求，委派应急科科长王达贤、职业健康科科长宫承水两位同志对弥勒市福生工程有限公司 “12· 04”物体打击一般事故进行核查。现将事故核查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况及事故项目基本情况

　（一）事故发生单位概况

　　弥勒市福生工程有限公司（以下简称：福生公司）隶属于云南省建设厅管理下的具有房屋建筑工程施工总承包二级资质的建筑企业。 2016年6月注册资金增加至4000万元。

　　公司注册地址：云南省红河哈尼族彝族自治州弥勒市弥阳镇中山路湖泉尚景二期；统一社会信用代码：91532529787368****；法定代表人：马羚。安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字〔2005〕1501**-1/3 ; 有效期: 2017年05月29日至2020年02月01日。

　　公司现有员工566人，设总经理1人，安全生产副总经理1人（现空缺），项目经理12人，安全员7人。其中：项目负责人12人，高级职称人员3人，中级职称人员28人，初级职称人员145人，技工380人。经查，公司主要负责人、安全管理人员、特种作业人员均持有效任职资格证书。

　　（二）事故项目基本情况

　　弥勒市弥阳镇章保小学综合楼建设项目，属于2017年全面改善贫困地区义务教育薄弱学校基本办学条件项目。建筑项目为框架结构五层楼，建筑面积1860平方米，概算投资466万元。项目下达后，市教育局按照相关程序开展前期各项工作。

　　2017年10月27日公开招标。经评标委员会评审，中标单位为弥勒市福生公司。弥勒市教育局2017年11月3日签发《中标通知书》，于2017年11月10 日与中标单位签订了《建筑工程施工合同》，合同价393.504513万元，合同工期150天。该工程的施工监理委托云南锡业建设监理公司负责。项目工程于2017年11月26日动工开始人工挖孔桩施工。

　　二、事故发生经过和事故救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年12月4日10时20分许，弥勒市福生公司施工工人韩云柱在弥勒市弥阳镇章保小学综合楼建设项目施工工地进行人工挖孔桩作业，韩云柱在孔桩底部挖土（孔桩井洞约7米深），韩云柱的妻子何保芝在孔桩洞口提土，何保芝把孔桩洞下面装满的一框土提上来转身走出几步倒土时，听到孔桩洞里发出 “叭”的响声，何保芝转身紧步到孔桩口看，发现丈夫韩云柱仰躺在孔桩洞底部，身旁有一块长约30公分厚约20公分的混凝土块。这时何保芝一边喊“要不成了,要不成了，东西砸着人了”,一边跑去向在工地上接水管的班组长严高贵报告，严高贵听到报告后，叫其他挖孔桩作业的工人停工，一起到事发的孔桩洞口察看，见韩云柱已经仰躺在孔桩洞底部，头上戴着一顶黑色安全帽，身旁有血迹，人不会动，喊也无应答。随后拨打“120”急救电话和工地相关负责人电话。

　　（二）事故报告和事故现场救援处置情况

　　10时20分许，严高贵听到何保芝报告后，叫其他挖孔桩作业的工人停工，一起到事发的孔桩洞口察看，并商量实施救援。同时，拨打“120”急救电话和工地相关负责人电话。大约10点50分左右，工人把韩云柱从孔桩洞里救上来，这时“120”急救医生赶到现场，对伤者韩云柱实施急救，经“120”医生诊断确认，伤者韩云柱死亡。

　　12月4日12时11 分，弥勒市安监局局长何华接到事故报告后，立即向弥勒市委、市政府领导报告，按照市领导指示，安监局及时派员赶往事故现场，责令弥勒市福生公司停止作业，配合做好死者家属的安抚工作及善后事宜。同时，牵头成立事故调查组，对事故进行调查。

　　12月4日18时30分，弥勒市福生公司委派人员与死者家属签订了赔偿协议。目前，已按照赔偿协议赔付了相关费用。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事故现场为动态现场，事故位置位于弥勒市弥阳镇章保小学综合楼建设项目施工工地东北边人工挖孔桩洞底部（孔桩井洞约7米深）, 孔桩洞口离施工工地围墙约2米，围墙脚堆放着几块从井洞破碎后拿出来的混凝土块和碎渣，孔桩洞口四周堆放着从孔桩洞内提上来的渣土，与孔桩洞口形成漏斗型，孔桩洞口正上方支放着一个钢管三脚架支撑的提土用的提升机，孔桩洞底部有一片血迹。经询问在事发现场的施工工人，施工工地围墙砌筑和人工挖孔桩同时进行施工作业。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　施工现场人工挖孔桩工作人员违反操作规程和安全管理作业，从孔桩洞里提上来的渣土和混凝土块堆放于孔桩洞口周围，堆放物与孔桩洞口有坡度，形成漏斗型，挖孔桩和砌筑围墙两项工作交叉作业，在交叉作业过程中，堆放在孔桩洞口的块状混凝土松动滚入孔桩洞内，击中正在孔桩洞内进行挖掘作业的韩云柱头部。

　　（二）间接原因

　　弥勒市福生公司安全生产主体责任落实不到位；安全生产教育培训不到位；执行规章制度不严格，安全监督检查工作不到位；现场安全管理不到位；隐患排查治理不细致不彻底。主管安全生产的副总经理缺位没有及时配齐，未派技术员到施工现场指导监督按规范化施工作业；未派安全员在施工现场监督检查安全生产，至使人工挖孔桩作业未按操作规程堆放渣土。违章指挥从业人员冒险作业、对事故预兆和已发现的事故隐患未及时采取措施。

　　（三）事故性质

　　经核查认定，弥勒市福生公司 “12·04”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及事故责任者的处理

　　（一）给予行政处罚的单位

　　弥勒市福生公司，安全生产主体责任落实不到位；安全生产教育培训不到位；执行规章制度不严格；安全生产监督检查工作不到位；现场安全管理不到位；隐患排查治理不细致不彻底。对事故发生负有责任，由弥勒市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，处22万元罚款。

　　（二）给予行政处罚的人员

　　1.马羚，弥勒市福生公司总经理。作为安全生产工作第一责任人，未履行安全生产管理职责，公司安全生产主体责任落实不到位；督促检查安全生产，及时消除生产安全事故隐患不到位；安全教育培训和管理工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，由弥勒市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处上一年年收入（61650元)30％的罚款，计18000 元。

　　2.杨自伟, 弥勒市福生公司项目经理。未履行安全管理职责，贯彻落实安全生产的法律、法规、规章和安全技术规程、标准不到位; 组织实施安全生产规章制度不到位。弥阳镇章保小学综合楼建设项目开工后，未对施工工地进行全面安全检查，施工工地挖孔桩和砌筑围墙两项工作交叉作业，违反操作规程和安全管理作业，违章指挥从业人员冒险作业，对事故的发生负有管理责任。由弥勒市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（二）项规定，处10000 元罚款。

　　3.李伟，弥勒市福生公司安全员。未履行安全管理职责，贯彻落实安全生产的法律、法规、规章和安全技术规程、标准不到位; 组织实施安全生产规章制度不到位。弥阳镇章保小学综合楼建设项目开工后，未对施工工地进行全面安全检查，对施工工地挖孔桩和砌筑围墙两项工作交叉作业的违章行为不加以制止，对事故预兆或者已发现的事故隐患未及时采取措施。对事故的发生负有责任。由弥勒市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（三）、（七）项规定，处8000 元的罚款。

　　4.付兆勇，弥勒市弥阳镇章保小学综合楼建设项目施工工地安全负责人。未认真履行安全管理职责，贯彻落实安全生产的法律、法规、规章和安全技术规程、标准不到位; 组织实施安全生产规章制度不到位，对施工工地挖孔桩和砌筑围墙两项工作交叉作业的违章行为不加以制止，对事故预兆或者已发现的事故隐患未及时采取措施。对事故的发生负有管理责任。由弥勒市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（三）、（七）项规定，处6000 元的罚款。

　　5.严高贵，弥勒市弥阳镇章保小学综合楼建设项目施工工地人工挖孔桩作业班组负责人。安全意识淡薄，未认真履行安全管理职责，违反操作规程和安全管理规定作业，发现从业人员为章作业不加制止，对事故预兆或发现的事故隐患不及时采取措施，对事故的发生负有责任。由弥勒市安全生产监督管理局依据依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）、（七）项规定，处6000元罚款的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）弥勒市福生公司

　　要全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，开展安全生产自检自查，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，加强对建设项目施工现场安全管理、检查，坚决打击施工工地多项工作交叉作业、违反操作规程和安全管理作业、违章指挥从业人员冒险作业、对事故预兆或者已发现的事故隐患未及时采取措施的违法行为。认真开展安全检查，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。

　　（二）弥勒市住房和城乡建设局

　　要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责。对主管行业采取“四不两直”的方式深入企业项目施工工地，开展 “全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患大排查大整治工作。开展安全生产对标检查，不留盲点, 不留死角，将各种隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，安全发展，坚守安全生产“红线”。

　　（三）弥勒市教育局

　　要加强“全面改善贫困地区义务教育薄弱学校基本办学条件项目”及其它在建工程项目安全生产宣传教育和管理，要督促项目中标单位全面落实企业安全生产主体责任, 积极开展对学校在建工程项目的安全生产监督检查, 督促施工单位健全完善各项安全生产规章制度和操作规程。

　　（四）弥勒市弥阳镇人民政府

　　要按照属地管理的原则，积极主动认真开展辖区在建项目安全生产检查。

　　                   调查员：王达贤、宫承水

　　2018年3月21日