弥勒福城弥勒市滇石工贸有限公司“10·23” 一般机械伤害事故调查报告

2025年10月23日18时02分许，弥勒市滇石工贸有限公司对GK1700摆式磨粉机（俗称雷蒙磨，以下简称：雷蒙磨）维保作业时发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，市委书记作出批示：“要妥善处置善后工作，全面排查整治安全隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。”根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，2025年10月23日弥勒市人民政府依法成立了由市应急管理局牵头，市工业商务和信息化局、市公安局、市总工会、市人力资源社会保障局、福城街道办事处相关人员组成的弥勒市滇石工贸有限公司“10·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称：调查组），同时邀请市纪委市监委、市人民检察院派员参加，对事故依法进行调查。

调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、聘请专家调查分析、人员询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况。

经调查认定，弥勒市滇石工贸有限公司“10·23”一般机械伤害事故是一起因违反安全操作规程造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.事故单位基本情况

弥勒市滇石工贸有限公司（以下简称：公司）位于红河州弥勒市弥阳镇城东社区菜子哨（恒隆石粉厂内以南），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2021年4月02日，公司营业执照统一社会信用代码：91532504MA6Q72****，注册资本：贰佰万元整，法定代表人：付某东，营业期限：2021年4月02日至2051年4月01日，经营范围及许可项目：非金属矿及制品、矿产品的销售；建筑材料、装饰材料的销售。公司共有从业人员8人。

2.事故设备维保流程情况

通过对公司主要负责人付某东、办公室人员向某以及作业人员温某仁的笔录调查，雷蒙磨打黄油流程如下：维修人员佩戴安全帽，系牢安全绳，控制室人员把主机调为维修模式。切断设备总电源，爬上设备打开检修人孔门对磨辊进行黄油加注（雷蒙磨内共有4个磨辊），加注完成后，关闭检修人孔门，维修人员返回地面，接通设备电源，启动设备短暂运行，待另一个磨辊转动至检修人孔门附近时停止设备，重复以上操作流程直至完成4个磨辊黄油加注。

（二）事故发生单位安全管理情况

公司总经理付某东为安全生产第一责任人，公司内未设置专职或者兼职安全管理人员，付某东安排向某负责公司日常管理工作，公司制定了安全生产检查管理制度和员工岗前培训制度，对新入职员工进行了安全教育培训，每月公司负责人和办公室人员会组织全体职工进行一次安全教育培训。公司虽建立了操作流程和安全管理制度，但是在贯彻落实方面存在漏洞，安全教育培训没有针对性，浮于形式；员工安全意识淡薄，违规违章作业；安全隐患排查工作不到位，未彻底整治员工不正确穿戴劳保用品现象；公司负责人未定期开展安全巡查和隐患排查治理工作。

（三）事故发生经过

2025年10月23日17时许，办公室人员向某安排李某超去给雷蒙磨4个磨辊总成加注黄油，李某超叫温某仁一起配合完成。李某超负责在检修人孔门前加注黄油，温某仁负责在控制室启停雷蒙磨。

18时01分许完成两个磨辊黄油加注，向某走到雷蒙磨旁询问李某超加注进度随即离开。在加注第三个磨辊时，温某仁在控制室内听见李某超喊了一声“开”，随即启动机器几秒后便暂停。

18时02分许向某走出几米又折返回雷蒙磨，发现李某超未在检修人孔门前，立即让温某仁爬上雷蒙磨检修人孔门寻找，温某仁看见李某超卡在雷蒙磨内，头部有血迹，已无自主意识。

（四）事故现场情况

事故现场位于弥勒市弥阳镇城东社区菜子哨（恒隆石粉厂内以南），为始发现场，未被破坏，被困人员位于雷蒙磨内部，雷蒙磨内有大量不规则血迹。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成公司作业人员李某超1人死亡，造成直接经济损失110万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.事故发生后向某立即拨打120急救电话，同时向公司法定代表人付某东汇报事故情况，付某东接报后立即赶赴现场开展善后处置工作。经核实事故发生后企业未向市应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报送事故情况。

2.18时20分许，市应急管理局接到110电话称弥勒市滇石工贸有限公司内发生事故。接报后市应急管理局立即向市委、市政府领导报告事故情况，并于18时50分许由市应急管理局局长带领相关工作人员到达事故现场处置相关工作。19时许，市应急管理局将事故情况上报红河州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

1.事故发生后，在场人员向某拨打120、温某仁拨打119寻求救援。

2.18时07分，弥勒市消防救援大队接到支队转警：弥勒市滇石工贸有限公司有一人被卡雷蒙磨内，接警后由弥勒市消防救援大队教导员带队出动3车13人前往处置。18时22分到达现场，两名救援人员爬上雷蒙磨检修人孔门，发现一名人员被困雷蒙磨中，面部朝下已无意识，腰部受雷蒙磨内装置挤压，头部有外伤呈流血状。19时04分救援人员成功将被困人员救出。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。18时05分许，向某拨打120急救电话，弥勒第一医院医生到现场等待人员救出后于19时10分许确认李某超已死亡，尸体被运送到弥勒市殡仪馆。

2.善后情况。2025年10月24日经双方协商一致，公司与死者家属签订了赔偿协议，赔付了相关费用。2025年10月25日，死者遗体在弥勒市殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，市委、市政府及相关单位高度重视事故处置工作，及时成立事故调查组，督促相关部门、企业保护事故现场，积极开展事故调查和善后处置等工作，事故处置组织有力，没有发生次生伤亡情况，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故发生后，事故调查组于10月29日聘请专家对事故发生的直接原因进行全面调查，专家组通过现场勘查、查阅资料、人员询问。经事故调查组调查认定，事故直接原因是弥勒市滇石工贸有限公司李某超违反公司安全操作规程作业，安全意识淡薄，在作业期间未正确佩戴劳保用品；未按操作规程关闭检修人孔门；设备启动前未撤离回地面，导致被雷蒙磨绞入内部，造成挤压死亡的机械伤害事故。

（二）事故相关鉴定情况

2025年10月26日，弥勒第一医院出具居民死亡医学证明书，证明李某超死亡原因为开放性颅脑损伤特重型。11月24日，云南省弥勒市公安司法鉴定中心检验报告（弥公（司）鉴（法病）字〔2025〕第103号）出具鉴定意见：李某超死因符合钝性物体致伤全身多处，致严重颅脑损伤死亡。

（三）间接原因分析

弥勒市滇石工贸有限公司，安全生产教育培训浮于形式，未能令作业人员熟练掌握并执行作业安全规程；企业安全隐患整改闭环有缺陷，多次发现员工未正确穿戴劳保用品隐患却未彻底整治；未严格督查作业人员执行安全操作规程，放任作业人员违规操作；作业现场未在明显位置设置安全警示标识牌。

四、有关责任单位存在的主要问题

弥勒市滇石工贸有限公司存在以下主要问题：

1.弥勒市滇石工贸有限公司虽制定了管理制度和操作规程，但不健全、不完善，未严格督促作业人员执行作业安全规程。

2.弥勒市滇石工贸有限公司虽对生产作业场所较大危险因素进行了辨识，但是辨识不全面，防范事故措施不具体，可操作性不强。

3.弥勒市滇石工贸有限公司安全生产责任制不健全，职责不清，未结合公司实际制定全员安全生产责任制；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对作业人员进行专门的、有针对性的安全教育培训；未定期开展安全隐患排查治理工作；未编制生产安全事故应急救援预案；未定期开展生产安全事故应急救援演练。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

李某超，男，群众，弥勒市滇石工贸有限公司工人，违反安全操作规程作业，安全意识淡薄，在作业期间未正确佩戴劳保用品；未关闭设备检修人孔门；设备启动前未撤离回地面，被雷蒙磨绞入内部导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.付某东，男，群众，弥勒市滇石工贸有限公司法定代表人，未结合公司实际建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；安全生产规章制度、操作规程不健全；未对员工进行专门的、有针对性的安全教育培训；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未到作业现场检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，建议由弥勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。

2.弥勒市滇石工贸有限公司。安全生产责任制不健全，职责不清，未结合公司实际制定全员安全生产责任制；安全生产规章制度、操作规程不健全；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对员工进行专门的、有针对性的安全教育培训，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款的规定。建议由弥勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定给予行政处罚。

六、事故主要教训

弥勒市滇石工贸有限公司安全教育培训实效性差，培训内容单一，浮于形式，安全教育培训未做到入脑入心，未能使得员工掌握必要的安全技术能力；公司贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、风险分析研判缺失；公司管理缺失，未严格按照管理制度对员工进行约束，对违规作业现象处罚力度不够；公司主体责任落实不到位，未定期开展隐患排查治理，未建立有效的安全巡查制度。

在开展作业时作业人员安全意识淡薄，心存侥幸，经验主义，无视安全管理规章制度，安全理念还未真正做到从“要我安全”到“我要安全”的根本转变，造成因作业人员违反安全操作规程而导致生产安全事故发生。

七、事故整改和防范措施

（一）弥勒市滇石工贸有限公司。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；一是要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，围绕企业重大风险点、关键部位和重点装置，将问题隐患责任到人，全力控制消除事故风险隐患；二是要加强事故信息报送程序，事故发生第一时间要准确、完整地向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况；三是要强化安全教育培训，增强安全培训的针对性和实效性，制定教育培训计划，优化更新安全培训方式方法，不断增强从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能；四是要进一步加强隐患排查治理工作，严查违规违章作业，发现违规作业现象坚决严肃处理，筑牢安全防线，督促员工作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全。

（二）福城街道办事处。要加强组织领导，强化属地管理，认真组织开展辖区企业安全生产巡查检查，督促生产经营单位落实安全隐患闭环管理，及时消除生产安全事故隐患，严防各类事故发生；要加强与相关部门的沟通交流，更加及时、全面地对企业进行精准监管。

（三）弥勒市工业商务和信息化局。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，加强对监管企业安全监管，督促生产经营单位健全完善各项规章制度和操作规程；要开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患大排查大整治工作，对标检查，不留盲点、不留死角，将各类隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，安全发展，坚守安全生产“红线”。

弥勒市滇石工贸有限公司“10·23”一般机械伤害事故调查组

2025年12月18日