弥勒市人民政府关于印发弥勒市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

　　各乡镇人民政府，东风农场管理局，市属各委、办、局：

　　为认真贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发﹝2016﹞3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发﹝2016﹞72号）和全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议及《红河州人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》（红政发﹝2016﹞90号）文件精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，现结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　认真贯彻落实党中央、国务院和省州党委、政府关于深化医药卫生体制改革精神的决策部署和工作要求，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

　　二、主要目标

　　对全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“两项制度”（分别简称“城镇居民医保”和“新农合”）进行有效整合，实现“两保合一”。通过整合机构、人员、编制、职能职责、制度政策、基金、信息系统等，在我市建立起以“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、完善付费方式”为主要内容的城乡居民基本医疗保险制度（简称“城乡居民医保”），逐步理顺管理体制，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。

　　三、基本原则

　　（一）统筹城乡、协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医疗、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　（二）积极稳妥、有序过渡。立足经济发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

　　（三）上下联动、协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，明确各级各部门的职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管，统筹协调、相互配合、密切协作、系统推进。

　　（四）创新机制，提升效能。不断探索创新，完善筹资、管理、运行机制，改革支付方式，提高基本医保的运行效率、服务水平和质量，形成城乡居民基本医保长效运行机制。创新经办服务模式，促进管办分开，支持和鼓励社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。

　　（五）强化监管，规范运行。坚持以收定支，健全完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，加强基金收支预决算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作，严格基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行，抗风险能力不断增强。

　　四、整合内容

　　（一）执行统一覆盖范围。贯彻执行州级统一城乡居民覆盖范围的政策措施。城乡居民基本医保的参保范围覆盖统筹区内除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、外来务工人员以及国家和省、州规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。全面推进全民参保登记，不断完善参保方式，促进应保则尽保，避免重复参保。（牵头部门：市人社局，责任单位：市卫计局、市财政局、市教育局，各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（二）执行统一筹资政策。贯彻执行城乡居民基本医保统一的财政补助办法、统一城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予困难群体扶持或资助。（牵头部门：市财政局，责任单位：市人社局、市卫计局、市民政局、市残联、各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（三）执行统一保障待遇。贯彻执行统一的城乡居民保障待遇政策，按照“保障适度、收支平衡和权利对等”的原则，综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，积极探索建立缴费与待遇动态调整机制。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。城乡居民大病保险政策按照国家和省、州统一政策规定执行。（牵头部门：市人社局，责任单位：市卫计局、市财政局，各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（四）执行统一医保目录。按照国家和省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受和就宽不就窄的原则，在城乡居民基本医疗保险制度整合后，统一执行国家和省、州制定的城乡居民基本医疗药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围和标准。做到有增有减、有控有扩，科学归并、合理调整，种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，结合临床用药和诊疗实际需求，实行城乡居民基本医保药品分级管理、动态调整。（牵头部门：市人社局，责任单位：市卫计局、市财政局）

　　（五）执行统一定点管理。按照“先纳入，后规范”的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，经考核不符合定点条件且未按照规定进行整改的，取消定点资格。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理，同等准入退出、同等监管处罚。定点机构的准入、退出和监管由市城乡居民医保经办机构负责。（牵头部门：市人社局，责任部门：市卫计局、市财政局）

　　（六）执行统一基金管理。贯彻执行城乡居民医保基金统筹管理办法，执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。制度整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由市人民政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。城乡居民医保基金纳入财政专户，独立核算，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，主动接受社会监督、民主监督和舆论监督，定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。（牵头部门：市财政局，责任单位：市人社局、市卫计局、市审计局，各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（七）执行统一统筹层次。按照统一待遇政策、统一服务管理标准、统一基金预决算、统一经办流程的要求，全面实行城乡居民基本医疗保险制度州级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。完善基金的分级管理办法，明确城乡居民医保基金的管理责任。（牵头部门：市卫计局，责任单位：市人社局、市财政局）

　　（八）执行统一归口管理。将卫生计生部门承担的新农合管理机构、职能、职责、人员、编制和人力资源社会保障部门承担的城镇居民基本医疗保险机构、职能、职责、人员、编制进行合并、整合。机构整合后至新制度运行前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。（牵头部门：市委编办，责任单位：市人社局、市卫计局、市财政局、市审计局，各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（九）执行统一信息系统。按照省州要求和“标准统一、数据集中、资源共享、服务延伸”的原则，建立规范统一、覆盖全市乡镇、村社区的管理服务信息网络，为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。（牵头部门：市人社局，责任单位：市卫计局、市财政局，各乡镇人民政府、东风农场管理局）

　　（十）完善付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全医保经办机构与医疗机构谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，形成合理就医新秩序。（牵头部门：市卫计局，责任单位：市人社局、市财政局）

　　五、组织保障

　　（一）强化组织领导。为认真落实好国务院，省州党委、政府关于整合工作的决策和部署，研究解决整合中出现的困难和问题，统筹协调、指导、督办我市的整合工作。弥勒市人民政府成立弥勒市城乡居民基本医疗保险整合工作协调推进领导小组，下设办公室在市人力资源和社会保障局，负责研究解决整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施，推动组织实施，确保整合有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续，保障参保群众的待遇和服务不受影响。

　　（二）提高思想认识。整合城乡居民医保制度，是事关全市广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。全市各有关部门一定要充分认识这项工作的重要意义，要以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，确保按国务院和省州党委、政府确定的时间节点完成我市的整合工作。要按照“抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓完善机制、抓改革成效、抓成果巩固”的要求制定具体实施方案，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进，按时按质完成整合任务。

　　（三）明确责任分工。人力资源和社会保障部门、卫生计生部门主要负责整合城乡居民基本医保政策制定和完善措施办法，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接，做好整合期间城镇居民和新农合的管理服务，督促指导医疗机构做好医疗服务工作；机构编制部门要在理顺管理体制和整合经办资源工作中发挥职能作用，并根据经办工作需要，合理设置机构、配置编制；财政部门负责完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作；民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作；残联部门负责做好城乡残疾居民的资助参保和医疗救助工作；教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作；审计部门负责城镇居民和新农合医保基金的审计工作；发展改革部门要将城乡居民基本医疗保险制度整合纳入国民经济和社会发展规划；医改部门要协调有关部门做好跟踪评价、经验总结推广；监察部门要监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况，对违反政策的部门及其工作人员进行查处；其他部门按照职责分工抓好工作落实。

　　（四）严肃工作纪律。整合期间，严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、审计等部门要对制度整合工作全程进行监督，定期开展专项督查，对工作不力、进度较慢的单位要加强考核问责。

　　（五）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医疗保险制度的重要意义和系列政策，营造良好的舆论氛围。密切关注舆情，制定工作预案，及时处理工作中出现的矛盾和问题，确保整合工作顺利推进。

　　抄送：市委，市人大常委会，市政协，市法院，市检察院，市人武部，市委各部门，驻弥省州属单位。

　　弥勒市人民政府办公室 2016年12月9日印发