弥勒市人力资源和社会保障局关于印发弥勒市城乡居民基本医疗保险定点村卫生室管理办法(试行）的通知

各定点医疗机构：

　　现将《弥勒市城乡居民基本医疗保险定点村卫生室管理办法(试行）》印发给你们，请遵照执行。

　　附件：弥勒市城乡居民基本医疗保险定点村卫生室管理办法(试行）

弥勒市人力资源和社会保障局

　　                        2018年1月8日

    附件：

　　弥勒市城乡居民基本医疗保险定点村卫生室

　　管理办法(试行）

　　为规范城乡居民基本医疗保险定点村卫生室的医疗服务行为，保证医保基金安全运行，切实保障参保人员利益，完善责任追究制度，根据红河州人民政府关于印发《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（红政发〔2017〕37号）、《红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法》（红府规登〔2017〕18号）的相关规定，特制定本办法。

　　第一条  本办法所指的定点医疗机构是指经审批、确定为城乡居民基本医疗保险参保人员提供门诊医疗服务的村卫生室。

　　第二条  主要职责

　　（一）积极做好城乡居民基本医疗保险政策宣传，解答参保人员政策咨询，宣传引导辖区内常住人员积极参加城乡居民基本医疗保险，协助做好每年的参保缴费工作。

　　（二）做好辖区内参保人员的门诊诊疗服务，按报销流程和标准给予即时报销，并按月公示门诊报销情况和门诊报销数据汇总上报等工作。

　　（三）及时公示城乡居民意外伤害情况，协助乡镇社会保障服务中心做好城乡居民意外伤害调查认定、入户随访等工作。

　　（四）村卫生室要严格执行城乡居民基本医疗保险政策及《弥勒市城乡居民基本医疗保险服务协议书》的相关规定，主动接受市医保经办机构组织开展的督查。

　　（五）确保村医管理平台的正常运行，保障参保人员及时、足额享受医疗待遇。

　　（六）完成医疗保险经办机构临时交办的其它工作。

　　第三条  药品管理

　　（一）村卫生室所有药品由所属乡镇卫生院统一采购、调拨，各卫生室不得自行采购、销售《国家基本药物和云南省补充药品目录（2012年版）》村级用药目录、《云南省城乡居民基本医疗保险用药支付范围》中村级用药目录以外的药品。

　　（二）村卫生室建立真实、完整的药品购销记录。每月要对出入库的药品进行核对，每季度对全部药品进行盘点，确保药品购销相符。药品盘点表一式四份，交乡镇社会保障服务中心一份、卫生院一份、医疗保险经办机构一份、村卫生室自留一份。

　　（三）村卫生室不得摆放和使用假冒、伪劣药品，过期药品。

　　第四条  处方管理

　　（一）乡村医生应从城乡居民基本医疗保险村医管理系统中打印就诊人员处方，处方上要填写患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、剂量、用法，落款由乡村医生及就诊人员签名认可，书写清晰规范。

　　（二）村级卫生室单次处方值≤35元，每月平均处方值≤30元。村级门诊处方输液率≤40%。门诊抗生素使用率控制在20%以内，激素使用率控制在3%以内。

　　（三）处方录入报销系统的日期必须与就诊日期一致，因网络或电源故障等原因导致处方录入延迟的，必须报乡镇合管办备案。同时，处方明细与实际使用药品名称一致，不得替换药品录入。

　　（四）处方由单独管理、保存，每月集中装订，专橱存放，存放期至少2年。

　　第五条  诊疗管理

　　  （一）村卫生室及其医务人员严格执行诊疗规范、操作规程等，加强医疗质量与安全管理。

　　（二）村卫生室在许可的执业范围内，使用适宜技术、适宜设备为城乡居民提供基本医疗服务，不得超范围执业。鼓励村卫生室人员学习中医药知识，运用中医药技术和方法防治疾病。

　　（三）同一参保居民在同一所村卫生室就诊，每天最多只能收取一次诊疗费。

　　（四）村卫生室必须同时具备以下条件，方可提供静脉给药服务:

　　1.具备独立的静脉给药观察室及观察床;

　　2.配备常用的抢救药品、设备及供氧设施;

　　3.具备静脉药品配置的条件;

　　4.开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力;

　　5.开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。

　　第六条  信息系统

　　村卫生室必须加强信息管理，做好网络和信息安全工作，并应符合下列要求:

　　（一）不能擅自调整医保接入设备的配置，不得在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

　　（二）按照医保信息系统技术要求和医保政策的需求，及时做好与医保实时支付结算系统的对接改造及升级工作，确保村医管理平台的正常运行。

　　（三）做好网络和信息安全工作，不得泄露参保人员个人信息，及时解决医保结算故障。村卫生室的电脑不得安装娱乐、游戏及其他非相关软件，不得登录非法网站。登录卫生室所用的程序时必须使用自己的账号和密码，并妥善保管好自己的账号和密码，防止外泄。

　　第七条  费用结算

　　（一）村卫生室发生的门诊医药费用结算方式按当年签订的《服务协议书》相关规定执行。

　　（二）参保人员到村卫生室就诊实行即时结算，属参保人自己承担的费用当场收取现金，符合报销范围的费用由村卫生室按月提交费用申报相关单据到乡镇合管办或卫生院，由乡镇卫生院统一到医保经办机构申请拨付。

　　第八条 监督管理

　　（一）有下列情形之一的，全额拒付当月村卫生室申报金额。

　　1.实际就诊人与就医系统登记的就诊人不一致的；

　　2.本次诊断与用药明细不相符的；

　　3.擅自提高药品和医疗服务收费标准；

　　4.不以病情实际所需，超剂量重复开药行为；

　　5.不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的；

　　6.录入系统药品与实际使用药品不一致的；

　　7.其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。

　　（二）定点村卫生室有下列行为第1-2项的，给予警告。有第3-5项行为造成基金流失的，全额拒付当月村卫生室申报金额，暂停医保经办权一个月，并将违规情况在全市定点医疗机构进行通报处理。第6-9项属情节严重行为，一经查实将追回被套取的医保基金、撤销定点村卫生室资格，一年内不得申报医保定点单位，并将当事人交市卫生和计划生育局处理，给予取消乡村医生资格，永不录用；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　1.药品的购进、储存管理存在严重隐患的，向患者提供假冒伪劣或过期药品;

　　2.故意泄露参保人员信息，未按规定要求做好信息管理系统联网和网络安全管理，篡改或伪造医保数据，造成安全隐患和危害医保数据的;

　　3.将不属于《国家基本药物和云南省补充药品目录（2012年版）》村级用药目录、《云南省城乡居民基本医疗保险用药支付范围》中村级使用范围的药品，列入《云南省城乡居民基本医疗保险用药支付范围》村级使用目录范围内混淆使用的;

　　4.分解输液疗程、虚列一般诊疗费的；

　　5.拒不配合医疗保险经办机构开展工作，不能提供调查核实所需台账资料等且态度恶劣的；

　　6.未核实参保人员身份，将未参保人员的费用纳入报销造成基金流失的；

　　7.药品购销台账与实际使用数量不相符的；

　　8.虚例参保人员就诊记录、编造假处方、假票据套取医保基金的；

　　9.将非定点发生的费用纳入定点报销。

　　第九条  附则

　　本规定自2018年1月1日起执行，若遇政策调整再另行规定。