弥勒市人力资源和社会保障局关于2017年度基本医疗保险定点医药机构考核情况的通报

各定点医药机构：

　　根据《弥勒市人力资源和社会保障局关于开展2017年度基本医疗保险定点医药机构考核办法的通知（弥人社发〔2018〕4号（以下简称《考核通知》）的规定，市人力资源和社会保障局于2017年1月8日至1月20日抽调人员组成考核组，对全市144家定点医药机构执行医疗保险政策和基本医疗保险服务协议的情况进行了年度考核，经局务会议研究决定，现将考核情况通报如下：

　　一、主要成效

　　（一）基础管理。各定点医药机构都建立了基本医疗保险管理领导小组，按要求配备专人负责本单位的基本医疗保险管理工作，且分工明确、职责具体；年度内积极配合医疗保险经办机构进行监督、检查和审核，能按要求做好门诊、住院医疗费用的结算等相关工作；

　　（二）医疗保险政策宣传。绝大部分定点医药机构都张贴了标准统一的医疗保险宣传栏、医保投诉奖励举报办法，按要求安装了标准的医保投诉箱，通俗易懂地向参保人员宣传医保政策知识；能积极认真组织医务人员学习相关医保政策，及时传达和贯彻医疗保险相关的政策和管理规定；

　　（三）医疗保险服务管理和指标控制。一是大部分定点医药机构对药品、医疗服务项目收费均实行公示，对就诊、购药的参保人员进行身份验证，杜绝了冒名就诊和冒名住院现象；二是各定点医药机构在提供医保目录之外的药品、医疗服务项目方面，基本能按要求告之或征求参保人员或家属意见，出院时能为参保人员提供费用清单；

　　（四）医疗保险费用管理。绝大部分定点医疗机构对城镇职工、城镇居民基本医疗保险能严格按照服务协议定额要求，合理使用医疗保险基金，把医疗费用控制在合理范围内。有少部分定点医疗机构超过了年初协议总额控制指标。

　　二、 主要存在问题

　　（一）部分定点医药机构对年终考核工作认识不到位，对基本医疗保险政策不熟悉、医疗文书书写不规范。医疗文书未能按卫生部医疗文书的书写要求规范书写内容及格式。少数部分定点医疗机构存在病历医嘱与检查或治疗不相符等违规行为。

　　（二）部分定点零售药店存在摆放生活日用品、调换录入医保信息系统药品名称、营业时间药师不在岗等违返医保政策及协议规定的情况。

　　（三）部分定点医疗机构存在向参保人员不合理检查、不合理治疗或用药、违规收费或分解收费的违规行为。

　　（四）少数定点医药机构存在对医保工作管理不到位，对检查考核工作不重视。

　　（五）绝大部分定点医疗机构在床日付费制中没有认真执行床日付费相关标准，严重超出床日付费标准。

　　三、考核结果

　　本次考核实行日常考核与年终考核相结合的方式进行综合考评。考核组采取听汇报、查阅文件资料、随机抽查门诊和住院病历、现场提问和实地查看等方法进行考核，认为大部分定点医药机构能认真执行我市基本医疗保险政策规定，规范履行服务协议内容，就医环境明显改善，服务水平和服务质量逐年提高，合理使用医疗保险基金，切实保障和维护参保人员的基本医疗保险权益。通过考核，全市29家定点医疗机构和98家定点零售药店均评定为合格。并按《考核通知》规定对考核分数在96分以下的8家定点医疗机构和9家定点零售药店进行相应的扣款处理。

　　希望各定点医药机构认真总结，在今后的工作中严格执行服务协议书的相关规定，并认真整改存在问题，规范管理，不断提高医疗服务质量，为我市基本医疗保险工作的健康发展做出积极贡献。

　　弥勒市人力资源和社会保障局

　　2018年4月11日