弥勒市医疗保障局关于落实2020年度州级财政预算执行和其他财政收支审计发现问题整改情况报告

弥勒市医疗保障局关于落实2020年度州级

财政预算执行和其他财政收支审计

发现问题整改情况报告

　　按弥勒市人民政府办公室转办《红河州人民政府办公室关于印发2020年度州级财政预算执行和其他财政收支审计发现问题整改方案的通知》（红政办函〔2021〕59号）要求，我局领导高度重视，即组织相关人员对照审计整改责任清单进行自查和整改，现将情况报告如下：

　　一、关于医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现“报销审核把关不严，存在重复报销、违规支付医保待遇，弥勒市涉及0.66万元。”的问题

　　基本情况：经安排专人进行详细调查，我市涉及“一票多报”人员2人，参保人员张玲，身份证号：53253019******1223，朋普村委会六组村民，2018年在珠海打工期间因“****”于2018年1月24日至2018年2月6日在“珠海市人民医院高栏港医院”住院治疗，医疗总费用14648.76元，珠海医保结算报销12044.92元，因原工作人员工作交接原因，导致该参保人员2018年6月7日携住院报销单据原件再次到弥勒市医疗保险管理局重复报销4377.64元（经大病保险公司核查，张玲涉及大病保险统筹支付的62.92元，因参保人员当时未按要求提交单据未支付）。参保人员蔡永祥，身份证号：53252619******1172，竹园镇，2019年在广东东莞打工期间因“*****”于2019年7月15日至2019年7月21日在“东莞市厚街医院”住院治疗，医疗总费用11782.41元，东莞医保结算报销6927.48元，因原医疗保险管理中心具体工作人员请假，工作未交接清楚，导致该参保人员住院报销单据在弥勒市医疗保险管理中心重复报销2121.5元。

　　整改落实情况：对我市涉及“一票多报”的张玲、蔡永祥，我局积极联系其所在乡镇社会保障服务中心协助进行违规支付资金追回。截至2021年5月10日已全面整改到位，全额追回违规支付医保待遇共计6499.14元（其中：追回违规支付张玲医保待遇资金4377.64元；追回违规支付蔡永祥医保待遇资金2121.5元），经大病保险公司仔细核查，张玲涉及大病保险统筹支付的62.92元，因参保人员当时未按要求提交单据未支付，因此不存在费用追回。

　　二、关于医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现“有的医疗机构使用限制药品。全州13县市1,090个二级以下医疗机构存在使用限制药品问题。”

　　基本情况：前期我局按州医保局《红河州医疗保障局关于限期追回限二级以上定点医疗机构使用药品医保基金已付资金的通知》要求进行清理核查。经清查，我市2020年7月1日至2020年12月31日期间，我市有17家定点医疗机构存在违规使用限制二级以下医疗机构药品，涉及就诊25106人次，药品数量28286个，金额148536.9元（其中：基金已拨付143285.38元，日常审核扣款5251.52元）；

　　整改落实情况：截至2021年4月17日，定点医疗机构涉及使用限制药品问题已全面整改完成，责令涉及各定点医疗机构将违规使用限制二级以下医疗机构药品报销金额148536.9元如数追回（其中：各定点医疗机构主动缴存已拨付违规基金143285.38元，市医保中心日常审核扣款5251.52元）。

　　三、下一步工作打算

　　（一）针对报销审核把关不严，存在重复报销、违规支付医保待遇的问题，下一步，弥勒市医疗保障局将进一步加强对参保人员零星报销费用单据的核对，加强对工作人员业务知识培训及责任心的培养，进一步完善医保内控制度，业务流程，避免此类问题重复发生，确保医保基金安全有效运行。

　　（二）针对部分医疗机构使用限制药品的问题，下一步，我局将进一步加大审核力度，加强对各定点医疗机构日常审核指导及监督管理，发现各定点医疗机构存在不按医保限制支付条件结算医保费用的问题将严肃查处，进一步规范定点医疗机构服务行为。

　　弥勒市医疗保障局

　　2021年9月15日