弥勒市立盛墙材有限公司“4·22”其它 伤害事故调查报告（2018.05.02）

　　2018年4月22日9时20分许,弥勒市立盛墙材有限公司发生一起其它伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失58万元。事故发生后，州安全监管局、市委、市政府相关领导高度重视，对善后处置、事故调查等工作作了重要指示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市人民政府于2018年4月22日依法成立了由市安监局局长何华为组长，市公安局、市总工会、市人社局、市安全监管局相关人员为成员的联合调查组，并邀请市监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了加强和改进工作的措施和建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　   （一）事故发生单位概况

　　1.弥勒市立盛墙材有限公司成立于2014年8月14日,公司持有弥勒市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码91532526309653245E，注册资本：壹拾万元整，经营范围：煤矸石砖加工、销售，营业期限: 2014年8月14日至2044年8月14日，法定代表人：张兴福，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），企业住所：云南省红河州弥勒市弥阳镇丫普龙村委会山外村小组。

　　2.弥勒市立盛墙材有限公司：设总经理1名，厂长1名，安全员1名，公司成立安全生产工作领导机构，法定代表人张兴福为公司总经理，李华为公司砖厂厂长，李红云为公司砖厂安全员。

　　二、事故发生经过、事故报告和现场救援处置情况

　　(一) 事故发生经过

　　2018年4月22日8时，弥勒市立盛墙材有限公司砖厂厂长李华带着潘玉华（砖厂下料口操作工）到下料口，告知潘玉华岗位操作需要注意的安全事项后，潘玉华就在下料口操作，下料口岗位工作职责是，下料时有堵塞的料应站在料堆正前方用撬杆疏通（经调查，事故发生时潘玉华直接站在料堆顶部撬料土），保证料土从漏斗漏到输送带上。李华交代工作后就到下料口对面60米左右的地方拆房子，拆房子的地方分两个平台，9时18分左右，李红云（弥勒市立盛墙材有限公司砖厂安全员）抬着一块角钢到上面一个平台，刚把角钢放在地上转身时看见潘玉华从料堆顶部随料土滑落到下料口，导致潘玉华被料土掩埋死亡。

　　    （二）事故报告和事故现场救援处置情况

　　     2018年4月22日9时20分许，李红云看见潘玉华滑落到下料口后，边跑边叫李华：“下料口埋着人了”，跑到下料口就看不见潘玉华了，李红云叫李华带着一个工人在给料机下方刨，李红云带着一个工人在给料机上方刨，刨了两分钟左右，李红云说：“这样不行，人少了，赶紧去叫人”，李红云叫徐伟（弥勒市立盛墙材有限公司砖厂临时工）到砖厂办公室叫人过来救援，过了一会，来了十多人带着工具一起刨，大约刨了15分钟左右人就刨出来了，人刨出来后抬到安全地带进行人工胸部按压急救，马永玉（弥勒市立盛墙材有限公司砖厂销售主管）立即跟法定代表人张兴福报告，张兴福接到事故报告后，安排马永玉及时组织人员实施救援并叫他们拨打120急救电话。过了6分钟左右120急救车赶到现场，由医生继续抢救，大约抢救了40分钟左右，医生确认潘玉华死亡，公安法医赶到现场对死者进行尸表检查后就将死者送弥勒市殡仪馆。

　　2018年4月22日11时30分许，弥勒市安全监管局局长何华接到弥勒市立盛墙材有限公司法定代表人张兴福报告后，立即向市委、市政府领导作了汇报，按领导安排于当日成立事故调查组赶赴现场开展事故调查工作。

　　2018年4月24日经双方协商一致，弥勒市立盛墙材有限公司与死者家属签订了赔偿协议，赔付了相关费用，死者遗体于5月28日火化。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　    （一）直接原因。潘玉华作为砖厂下料口操作工，未严格执行规章制度和操作规程，违反操作规程作业，导致在下料口撬料时连同料土下滑掩埋，导致事故发生。

　　（二）间接原因。弥勒市立盛墙材有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度、操作规程不健全；执行规章制度、现场管理、监督巡查不到位；安全生产教育培训工作不到位；隐患排查治理不细致不彻底。

　　 （三）事故性质。经调查认定，弥勒市立盛墙材有限公司“4·22”其它伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　    根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规等规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：

　　（一）建议免于追究责任的人员

　　   潘玉华作为砖厂下料口操作工，未严格执行规章制度和操作规程，违反规程站在料堆上用撬杆撬料土，被下滑的料土埋压，导致事故发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　(二)建议给予行政处罚的人员

　　    1.张兴福，弥勒市立盛墙材有限公司法定代表人。作为安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，公司安全生产主体责任落实不到位；未及时督促建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时督促、检查安全生产工作，事故隐患整治不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议由弥勒市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处上一年年收入30％的罚款（年收入39696元），计壹万壹仟玖佰零捌元（小写：11908元）。

　　２.李华，弥勒市立盛墙材有限公司砖厂厂长。未认真履行安全生产管理职责，贯彻落实安全生产法律、法规、规章和安全技术规程、标准不到位；组织实施安全生产规章制度不到位；组织开展安全生产宣传教育工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议由弥勒市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，对其处玖仟元的罚款（小写：9000元）。

　　３.李红云，弥勒市立盛墙材有限公司砖厂安全员。未认真履行安全生产管理职责，组织实施安全生产规章制度不到位；组织开展安全生产检查工作及事故隐患整治不到位。对事故的发生负有管理责任。建议由弥勒市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，对其处陆仟元的罚款（小写：6000元）。

　　（三）建议给予行政处罚的单位

　　弥勒市立盛墙材有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度、操作规程不健全；现场管理、监督巡查不到位；安全生产教育培训工作不到位；隐患排查治理不细致不彻底。对事故发生负有责任，建议由弥勒市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，处叁拾万元的罚款（小写：300000）。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）弥勒市立盛墙材有限公司

　　1.要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，严格遵守国家安全法律法规、安全标准规范，把保护职工的生命安全与健康放在首位，健全完善落实企业“五落实五到位”责任体系，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育，切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力，严防类似事故发生。

　　2.要严格落实隐患排查治理制度，形成隐患排查治理自查、自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，按照《云南省安全生产委员会办公室关于红河州连续发生两起建材行业事故的通报》（云安办函〔2018〕54号）文件要求，认真做好以下几个方面的工作：一是料仓（槽）口四周应设防护栏杆，车辆卸料侧设置活动防护栏杆，卸料作业时方准打开；卸料侧平台边缘应设置足够强度的安全车挡，其高度不小于0.4倍轮胎直径；二是料仓（槽）上口应设有净宽不大于d×d的格栅（一般情况下d=300mm，最宽情况下d=0.67×D，D为料仓（槽）下部下料通道最小尺寸），以降低堵料机率，格栅损坏应立即修复。打开格栅、进入料仓（槽）内作业均应纳入有限空间作业管理，严格落实审批制度；三是料仓（槽）上部适当位置应设置牢固的安全带悬挂装置，捅堵等作业时，应佩戴五点式安全带（其长度只限到作业点），站在料仓（槽）周围稳固的安全位置，不得站在物料上，且应有人监护，下部破碎、输送设备应处于停机状态；四是涉及夜间作业的，应设置可靠的照度充足的防尘型照明设施；五是料仓（槽）显著位置应当设置“捅堵作业必须佩戴五点式安全带”“当心坠落”“当心坍塌”等安全警示标识，醒目悬挂、张贴捅堵作业安全操作规程；六是对捅堵作业人员要进行专门的作业培训。

　　（二）弥阳镇人民政府

　　要按照安全生产属地管理原则，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，落实安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产宣传教育，加大“打非治违”工作力度，严防各类生产安全事故发生。

　　（三）市国土资源局

　　   要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责。对主管行业采取“四不两直”的方式深入企业开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患大排查大整治工作，对未取得采矿或取土许可证的砖瓦用粘土企业，由国土部门按“打非治违”工作取缔打击，加大日常巡查检查工作力度，及时发现、制止、查处非法采矿、取土等违法违规行为。建议由市国土资源局对弥勒市立盛墙材有限公司取土场进行查处。

　　（四）市工商信局

　　   要按照国家、省、州要求，以调整优化产业布局、推进墙体材料革新为重点，坚持“依法行政、分步实施、强化监管”的原则，牵头大力推进发展新型墙体材料，加强对各类制砖企业特别是红砖厂的监管，加强日常的巡查检查，及时消除安全隐患，分步推进实心粘土砖落后生产企业淘汰关闭工作，鼓励支持新型墙体材料加快发展，促进全市经济实现转型跨越、科学发展。

　　（五）市安全监管局

　　   要按照省、州要求，对已取得采矿或取土许可证，生产建设规模为小型的砖瓦用粘土危险性较小的非煤矿山企业，由安监部门加强监管。

　　附件：事故调查组成员签到表

　　                                 弥勒市立盛墙材有限公司“4·22”其它伤害

　　                                          事故调查组